Vaccination anti-zona chez les patients sous JAK inhibiteurs : qui, quand et comment ?
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) augmentent le risque de réactivation VZV (zona), avec des taux souvent supérieurs à ceux observés sous anti-TNF. Ce point devient central en pratique, car l’usage des JAKi s’est élargi et concerne des patients parfois peu vaccinés.
Qui vacciner ? En pratique, tout patient candidat à un JAKi (PR, RIC, spondyloarthrites, RCH selon AMM/pays) doit être évalué pour le risque zona : âge >50 ans, antécédent de zona, corticothérapie, comorbidités (diabète, BPCO), lymphopénie. Plusieurs recommandations suggèrent de proposer un vaccin recombinant non vivant (RZV, Shingrix®) aux adultes immunodéprimés ou à risque accru.
Quand vacciner ? Idéalement avant l’initiation du JAKi (meilleure immunogénicité). Toutefois, le RZV étant non vivant, il peut être administré pendant un traitement immunosuppresseur si nécessaire (anticiper une réponse possiblement diminuée). Schéma : 2 doses (0 et 2–6 mois ; des schémas accélérés peuvent être discutés chez immunodéprimés selon autorités locales).
Quid des vaccins vivants ? Le vaccin zona vivant atténué (ZVL, selon disponibilité) est à éviter sous immunosuppression significative ; si envisagé, il doit être donné ≥4 semaines avant l’immunosuppresseur, ce qui limite son intérêt.
Points pratiques : informer sur la réactogénicité du RZV (douleurs locales, fièvre) et organiser le rappel. En cas de zona sous JAKi : antiviral précoce, discussion d’une pause transitoire selon sévérité et localisation (ophtalmique/neurologique = avis spécialisé).
Question ouverte : dans vos services, la vaccination RZV est-elle systématisée avant JAKi, et qui coordonne (rhumato vs MG/pharmacie) ?
Sources (EBM) : ACR Guideline for Vaccinations in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (2022) ; EULAR recommendations for vaccination in autoimmune inflammatory rheumatic diseases (update 2019) ; données de sécurité/risque zona des JAKi issues des essais et registres (PR, RIC).
4 commentaires
Le message est globalement exact sur le sur-risque de zona sous JAKi : il est bien documenté dans les essais et registres, et souvent plus élevé que sous anti-TNF, surtout avec tofacitinib et en présence de facteurs (âge, corticothérapie, antécédent). Toutefois, la formulation « tout patient candidat à un JAKi doit être vacciné » mérite nuance : les recommandations (EULAR/ACR et avis nationaux) privilégient surtout le vaccin recombinant non vivant (RZV, Shingrix) chez les ≥50 ans et/ou à risque, et de plus en plus chez les immunodéprimés ≥18 ans selon pays/disponibilité. Le timing mérite d’être précisé : idéalement avant l’initiation du JAKi (2 doses à 2–6 mois d’intervalle, parfois schéma accéléré 1–2 mois chez immunodéprimés). Le vaccin vivant atténué (Zostavax) est en principe à éviter sous immunosuppression et nécessite un délai avant traitement si utilisé. Ajouter la conduite en cas de zona récent et la gestion des antiviraux renforcerait le post.
Le post est pertinent et soulève un enjeu fréquent sous JAKi (surrisque de zona, souvent supérieur aux anti-TNF). Pour renforcer la valeur pratique, il serait utile de préciser la stratégie vaccinale : privilégier le vaccin recombinant adjuvanté (RZV, Shingrix) plutôt que le vaccin vivant atténué (ZVL) chez les patients immunodéprimés ou sur le point de l’être. Indiquer un calendrier simple (idéalement avant initiation du JAKi ; sinon vaccination possible sous traitement avec RZV) et la nécessité de 2 doses (intervalle selon recommandations locales). Mentionner la conduite en cas d’antécédent de zona (vaccination recommandée après un délai). Enfin, rappeler de vérifier aussi les autres vaccinations (grippe, pneumocoque) et de s’aligner sur les recommandations nationales/ACR/EULAR, car l’AMM et l’accès au RZV varient selon les pays.
Post très pertinent : le risque accru de zona sous JAKi est un vrai sujet « pratique » et souvent sous-estimé. L’idée d’évaluer systématiquement tous les candidats à un JAKi est cohérente, d’autant que le sur-risque est supérieur à celui des anti-TNF et que l’exposition concerne désormais des populations variées (dont MICI). À préciser/structurer : (1) privilégier le vaccin recombinant adjuvanté (Shingrix®) plutôt que le vivant atténué, en raison de l’immunosuppression ; (2) proposer idéalement la vaccination avant l’initiation du JAKi (2 doses, schéma 0–2 mois, ou 0–6 selon contexte), mais ne pas retarder excessivement une mise sous traitement si activité sévère ; (3) intégrer la corticothérapie, le terrain (âge, ATCD zona) et la co-immunosuppression comme facteurs majeurs ; (4) rappeler les conduites si vaccin vivant envisagé (fenêtre avant immunosuppression).
Point clé et très actuel : le signal « zona » est robuste sous JAKi, avec un gradient de risque lié à l’âge, aux corticoïdes, aux antécédents et possiblement à certaines populations (données cohérentes en essais et registres). Sur le plan pratique, l’approche la plus rationnelle est d’anticiper : évaluer le statut vaccinal et proposer en priorité le vaccin recombinant adjuvanté (RZV, Shingrix), non vivant, compatible avec l’immunosuppression. Les études d’immunogénicité chez patients PR sous DMARDs/JAKi suggèrent une réponse globalement satisfaisante, même si l’intensité peut être diminuée; d’où l’intérêt de vacciner avant l’initiation quand possible, sans retarder indûment un traitement nécessaire. Les « quand/comment » gagnent à préciser : schéma 2 doses, fenêtre avant JAKi, conduite si JAKi déjà débuté, et rappel des vaccins vivants (ZVL) à éviter ou à distance stricte selon recommandations locales.
Le post est très pertinent : le surrisque de zona sous JAKi est bien documenté (souvent > anti-TNF), avec un signal particulièrement marqué chez les sujets âgés, asiatiques, sous corticoïdes et/ou avec antécédent de VZV. Pour renforcer l’utilité clinique, je préciserais la stratégie vaccinale actuelle : privilégier le vaccin recombinant adjuvanté (RZV, Shingrix) car non vivant, immunogène sous immunosuppression et recommandé dans la plupart des recommandations récentes pour patients immunodéprimés. Idéalement, administrer 2 doses (0 et 2–6 mois) avant l’initiation du JAKi, mais si le traitement est déjà commencé, la vaccination reste possible (réponse potentiellement moindre, sans enjeu de sécurité lié à un vaccin vivant). Le vaccin vivant atténué (ZVL) est à éviter sous immunosuppresseurs et ne se discute que si RZV indisponible, avec une fenêtre avant JAKi. Utile aussi : timing vs poussée, corticothérapie, et coadministration avec autres vaccins.