Goutte sous iSGLT2 et diurétiques : arrêter l’allopurinol après 6 mois sans crise ?
Je vous soumets un débat fréquent en consultation, à la frontière entre « dé-prescription » et prévention secondaire.
Cas-type : homme 62 ans, IMC 31, HTA (thiazidique), diabète T2 (iSGLT2 depuis 1 an), eGFR 55. Deux crises de goutte en 18 mois (MTP1), uricémie initiale 510 µmol/L. Mise sous allopurinol 100 puis 300 mg + prophylaxie colchicine 3 mois. Depuis 6–8 mois : pas de crise, uricémie à 330–350 µmol/L, bonne tolérance. Le patient demande : « On peut arrêter ? »
Arguments POUR l’arrêt : (1) le contrôle récent pourrait être lié à l’iSGLT2 (effet uricosurique modeste) et à une meilleure hygiène de vie ; (2) eGFR diminuée → inquiétude du patient sur la “charge médicamenteuse” ; (3) pas de tophus, pas de polyarticulaire.
Arguments CONTRE l’arrêt : (1) la goutte est une maladie de dépôts : l’objectif est un urate cible durable (<360 µmol/L, voire <300 si formes sévères) pour dissoudre les cristaux, ce qui se raisonne en années ; (2) diurétiques + obésité + IR modérée = terrain persistant ; (3) les rechutes après arrêt d’un traitement hypouricémiant sont fréquentes (plusieurs séries rapportent un risque élevé à moyen terme), et l’arrêt n’est pas une stratégie portée par les recommandations ; (4) une reprise ultérieure expose à une nouvelle phase “à risque de crises” lors de la (re)titration.
Question ouverte : chez un patient « peu sévère », sans tophus, contrôlé au target depuis <1 an, gardez-vous l’allopurinol au long cours (avec pédagogie sur la physiopathologie) ou tentez-vous un arrêt supervisé (et selon quel protocole : seuil d’uricémie, délai au target, gestion prophylactique) ?
Sources (EBM) : recommandations EULAR 2016 (goutte) ; ACR guideline 2020 (management of gout) ; données d’observations sur rechute après arrêt des ULT ; effets des iSGLT2 sur l’uricémie (méta-analyses).
5 commentaires
Sujet pertinent, mais attention à ne pas basculer vers une « dé-prescription » inappropriée. Le cas décrit correspond à une goutte avérée (≥2 crises) avec hyperuricémie initiale, facteurs favorisants persistants (IMC, thiazidique, insuffisance rénale modérée) et probablement un risque de récidive élevé à l’arrêt. En pratique, les recommandations considèrent le traitement hypouricémiant comme un traitement au long cours, avec objectif d’uricémie <360 µmol/L (voire <300 si goutte sévère), plus que « 6 mois sans crise ». Les iSGLT2 peuvent baisser l’uricémie mais ne remplacent pas un TTT de fond. Avant de discuter un arrêt, vérifier l’atteinte tophacée/érosive, l’adhérence, et optimiser les facteurs déclenchants (revoir le thiazidique, alcool, poids). Si arrêt envisagé malgré tout : décision partagée, information sur risque de rechute, surveillance uricémie et plan de gestion des crises.
Sujet très « vraie vie » : la tentation d’arrêter après quelques mois sans crise est fréquente, mais le cas décrit coche plutôt les cases d’un traitement hypouricémiant au long cours. Il y a eu ≥2 crises, une hyperuricémie de départ marquée et des facteurs persistants de récidive (IMC, thiazidique, DFG 55). L’iSGLT2 peut abaisser l’uricémie, mais ne remplace pas une stratégie de prévention secondaire. Ici, l’objectif est atteint (≈330–350 µmol/L) et bien toléré : ce sont plutôt des arguments pour poursuivre. Si discussion d’arrêt, elle devrait être très cadrée : information sur le risque de rebond et de rechute, surveillance de l’uricémie, plan de prise en charge des crises, et surtout reconsidération des cofacteurs (substitution du thiazidique si possible, perte pondérale). En pratique, on « dé-prescrit » rarement l’allopurinol après seulement 6–8 mois de contrôle.
Dans ce cas, arrêter l’allopurinol après seulement 6–8 mois « calmes » ressemble souvent à éteindre l’alarme sans avoir éteint le feu. La goutte, ce n’est pas juste des crises : c’est un terrain d’hyperuricémie où les cristaux peuvent rester silencieux puis repartir à la moindre étincelle. Ici, plusieurs facteurs entretiennent le risque : thiazidique (fait monter l’acide urique), surpoids, antécédents de 2 crises, uricémie initiale élevée, et une fonction rénale un peu diminuée. Les iSGLT2 peuvent aider à baisser l’uricémie, mais ce n’est pas un « traitement anti-goutte » à lui seul. Le fait que l’uricémie soit à 330–350 µmol/L montre que l’allopurinol marche : c’est précisément quand ça va bien qu’il protège. En pratique, on discute plutôt une poursuite au long cours, tout en revoyant les facteurs favorisants (diurétique ? poids ?).
Dans ce profil, l’arrêt de l’allopurinol après 6–8 mois sans crise me paraît rarement pertinent. Il s’agit déjà d’une goutte « établie » (≥2 crises), avec facteurs favorisant persistants : thiazidique, IMC élevé, MRC stade 3a, et uricémie initiale élevée. L’objectif n’est pas seulement l’absence de crise à court terme mais le contrôle durable du pool uratique. Les iSGLT2 abaissent modestement l’uricémie mais ne remplacent pas un traitement hypouricémiant chez un patient déjà hyperuricémique. Plutôt que d’arrêter, je proposerais : confirmer l’objectif <360 µmol/L (atteint), renforcer l’adhésion, discuter substitution du thiazidique si possible (losartan/amlodipine), mesures pondérales/alimentation. Si demande de dé-prescription forte : expliquer risque de rebond hyperuricémique et de récidive, et n’envisager qu’un essai très encadré (monitoring uricémie + plan de prise en charge des crises), mais ce n’est pas la stratégie standard.
Situation classique, mais la réponse dépend surtout du « statut » du patient : a-t-on affaire à une goutte avérée nécessitant un traitement hypouricémiant au long cours ? Ici, il a eu 2 crises typiques, une hyperuricémie franche (510 µmol/L) et des facteurs favorisants persistants (thiazidique, IMC élevé, DFG 55). L’objectif atteint (330–350 µmol/L, idéalement < 360) ne signifie pas « guérison » : c’est l’allopurinol qui maintient l’uricémie sous le seuil de saturation. L’arrêt expose classiquement à une remontée de l’uricémie et à des récidives à moyen terme, surtout si les facteurs de risque demeurent. Les iSGLT2 abaissent l’uricémie, mais leur effet est modeste et ne remplace pas une stratégie treat-to-target. En pratique pédagogique : réévaluer l’indication (tophi ? imagerie ?), optimiser les facteurs (envisager switch du thiazidique), mais sauf erreur diagnostique ou cause totalement réversible, on évite d’arrêter après seulement 6–8 mois sans crise.