IC-FEp : que changer en pratique après les grands essais (SGLT2i, ARNI, MRA) ?
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEp, généralement FE ≥50%) est devenue un terrain majeur d’actualités, avec des données désormais assez robustes pour guider une stratégie « evidence-based ».
1) SGLT2 inhibiteurs : le socle commun Deux essais pivots ont redéfini la prise en charge : EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine). Dans les deux, le signal principal est une réduction du critère composite décès CV ou hospitalisation pour IC, surtout porté par la baisse des hospitalisations. Bénéfice observé avec ou sans diabète, et sur un spectre incluant HFmrEF.
2) ARNI : un bénéfice plus nuancé PARAGON-HF (sacubitril/valsartan) n’atteignait pas son critère primaire au seuil statistique, mais des analyses suggéraient un effet plus marqué chez certaines sous-populations (FE plus « basse » dans la zone préservée, femmes). En pratique, on le discute surtout si HTA persistante, symptômes malgré optimisation, ou si FE dans la zone 40–50%.
3) MRA : attention au profil patient TOPCAT (spironolactone) a donné des résultats hétérogènes (questions d’adhérence/variabilité géographique), mais l’ensemble des données soutient un intérêt chez des patients bien sélectionnés, en surveillant de près kaliémie et fonction rénale.
4) Message pragmatique L’enjeu est de phénotyper l’IC-FEp (congestion, HTA, FA, obésité, CMD, valvulopathies) et d’éviter l’erreur classique : traiter la FE sans traiter les déterminants (pression artérielle, rythme, volume, comorbidités).
Références (essais & recommandations) : EMPEROR-Preserved (NEJM 2021), DELIVER (NEJM 2022), PARAGON-HF (NEJM 2019), TOPCAT (NEJM 2014), ESC Guidelines HF 2023 Focused Update, ACC/AHA/HFSA HF Guideline 2022.
Post à visée informative, non destiné à un avis individuel ni à remplacer un jugement clinique local.
4 commentaires
Bon cadrage : en IC-FEp, l’apport le plus « transposable » des grands essais reste la baisse des hospitalisations, plus que l’impact sur la mortalité. Les SGLT2i sont effectivement le socle, avec un bénéfice cohérent sur le composite, y compris chez les non-diabétiques, et une mise en route simple (peu d’ajustements posologiques). En pratique, je nuancerais deux points : (1) la définition « FE ≥50% » masque une hétérogénéité, et les effets semblent souvent plus nets dans la zone 40–60% (HFmrEF/« mildly reduced ») que dans les FE très élevées ; (2) l’optimisation est surtout centrée sur la décongestion et la prise en charge des comorbidités (HTA, FA, obésité, IR). Pour ARNI/MRA, j’insisterais sur une sélection clinique (BNP élevé, congestion, FE plutôt basse, BP/IR/K+) et une surveillance serrée plutôt qu’un déploiement systématique.
Bonne mise au point sur l’IC-FEp, devenue enfin « traitable » au-delà du seul contrôle des comorbidités. Mettre les SGLT2i au socle est cohérent : EMPEROR-Preserved et DELIVER ont apporté un signal robuste, surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un bénéfice large (diabète ou non, différents niveaux de FE, et souvent rapide). En pratique, le message clé est d’initier tôt, avec une tolérance globalement favorable et peu d’impact tensionnel, ce qui en fait un excellent point d’entrée. Ensuite viennent les traitements plus « phénotype-dépendants » : ARNI plutôt si PA le permet et FE à la limite basse (HFmrEF/IC-FEp borderline), MRA chez patients sélectionnés (K+ / fonction rénale) avec vigilance sur l’hyperkaliémie. La hiérarchisation et le séquençage pragmatiques sont l’enjeu.
Post très pertinent : depuis EMPEROR-Preserved et DELIVER, les SGLT2i s’imposent comme traitement de fond de l’IC-FEp, avec un bénéfice surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC (et un effet global cohérent sur l’ensemble du spectre de FE au-delà de 40–50%). En pratique, l’enjeu est de les initier précocement, indépendamment du statut diabétique, avec une surveillance simple (fonction rénale, volémie, risque mycotique). Pour les autres classes, le message doit rester nuancé : l’ARNI (PARAGON-HF, analyses de sous-groupes) suggère un intérêt chez certaines populations (FE plus « basse », femmes), sans universalité. Les MRA (TOPCAT) posent la question de la sélection des patients (congestion, NT-proBNP, contexte géographique) et du monitoring potassium/DFG. Au total : SGLT2i en premier, puis individualisation ARNI/MRA selon phénotype, pression artérielle, fonction rénale et comorbidités.
Message très pratique. En IC-FEp, les SGLT2i sont clairement devenus la brique "de base" (EMPEROR-Preserved/DELIVER) avec un bénéfice surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC, et un effet cohérent indépendamment du diabète. En pratique, je les introduis tôt, après vérification du DFG, du statut volémique et en anticipant les infections génitales/risque de déplétion. Pour l’ARNI, le signal est plus nuancé (PARAGON-HF), avec bénéfice surtout chez FE "intermédiaire" (≈45–57%), chez les femmes et en cas de NT-proBNP élevé : je le réserve aux patients symptomatiques malgré diurétiques/contrôle tensionnel, et particulièrement si HTA. Les ARM (TOPCAT) restent utiles mais demandent une sélection stricte et une surveillance K+/créatinine rapprochée : à privilégier si congestion récurrente, HTA ou comorbidités compatibles. Ne pas oublier : diagnostic (FA, amylose), traitement des comorbidités et optimisation diurétiques/exercice.
Très bon point : en IC-FEp, l’effet le plus tangible en pratique reste la baisse des hospitalisations, et c’est bien ce que montrent EMPEROR-Preserved et DELIVER. Message clé à marteler : bénéfice indépendant du diabète, mise en route précoce possible, et peu d’ajustements posologiques (surveiller fonction rénale, volume, mycoses). Pour « que changer », on peut structurer ainsi : 1) SGLT2i en traitement de fond chez la majorité des patients symptomatiques ; 2) ARNI (sacubitril/valsartan) à considérer surtout en FE « mildly reduced »/limite (≈40–60%), HTA et/ou antécédents d’hospitalisations, avec attention à la PA ; 3) MRA (spironolactone) chez profils congestionnés/HTA, si eGFR et kaliémie le permettent, avec surveillance rapprochée du K+. Enfin, ne pas oublier les « fondamentaux » : diurétiques pour les symptômes, contrôle de la FA/HTA, perte de poids et prise en charge des comorbidités.