Cas complexe : suspicion de DRESS sous allopurinol, insuffisance rénale et atteinte hépatique — conduite pratique
Patient de 72 ans, HTA, diabète, goutte, IRC stade 3b. Allopurinol initié il y a 5 semaines (100 mg/j) après crise de goutte, sans titration. Consultations aux urgences pour fièvre 39°C, asthénie, prurit, éruption maculo-papuleuse diffuse avec œdème facial. Biologie : hyperéosinophilie 2,1 G/L, lymphocytes atypiques, ALAT 6N, bilirubine 2N, créatinine +40% vs baseline, CRP élevée. Hémocultures négatives, pas de foyer évident.
Question : comment confirmer et prendre en charge un DRESS probable, tout en sécurisant l’atteinte multiviscérale ?
Approche pragmatique :
- Reconnaître : délai typique (2–8 semaines), fièvre + rash + atteinte d’organe + éosinophilie. Utiliser un score (RegiSCAR) pour objectiver la probabilité et documenter.
- Stop immédiat de l’allopurinol (et éviter toute réintroduction). Revue complète des médicaments (ATB récents, antiépileptiques, AINS) et déclaration pharmacovigilance.
- Bilan initial multidisciplinaire :
- Dermatologie (photos, discussion biopsie si doute).
- Néphrologie (IRA sur IRC : FENa, sédiment, recherche NIA).
- Hépatologie/gastro (hépatite médicamenteuse vs causes virales). Examens : NFS plaquettes, bilan hépatique complet, créat/ionogramme, urines, ECG, troponine si symptômes, imagerie selon clinique. Virologie : EBV/CMV/HHV-6 (utile surtout à visée de soutien), VIH, VHB/VHC selon contexte. Exclure sepsis.
- Traitement (si atteinte viscérale significative) : corticothérapie systémique souvent utilisée (ex. prednisone 0,5–1 mg/kg/j) avec décroissance lente sur 6–8 semaines pour limiter les rechutes. Support : émollients, antihistaminiques, surveillance rapprochée (rein/foie). Discuter IVIG/ciclosporine en formes réfractaires avec dermato/réa.
- Prévention : chez patients à risque (ascendance Han/Thaï/Coréenne, IRC), dépistage HLA-B*58:01 avant allopurinol. Alternative urate-lowering : febuxostat (prudence CV), ou stratégie non pharmacologique selon profil.
Avez-vous des retours sur vos schémas de décroissance des corticoïdes et votre seuil pour impliquer la réanimation (myocardite, pneumonite) ?
Sources : EADV/dermatology position papers sur SCAR, critères RegiSCAR, recommandations CPIC sur HLA-B*58:01 et allopurinol, UpToDate/Revues récentes sur DRESS (diagnostic et prise en charge).
4 commentaires
Ça ressemble très fort à un DRESS lié à l’allopurinol : délai typique (3–8 semaines), fièvre, éruption diffuse avec œdème du visage, éosinophiles élevés, lymphocytes atypiques et atteinte d’organes (foie + reins). En pratique, on ne “confirme” pas avec un test unique : on raisonne comme un faisceau d’indices (score RegiSCAR), après avoir écarté les grandes infections (PCR/ sérologies selon contexte, radio/ECBU, etc.). La prise en charge doit être rapide : arrêt définitif de l’allopurinol (contre-indication à vie), déclaration pharmacovigilance, bilan d’extension (NFS, iono/créat, ALAT/ASAT/bili, TP, BU, ECG ± imagerie) et surveillance rapprochée. Vu l’atteinte hépatique et rénale, corticothérapie systémique est souvent discutée (après avis spécialisé), avec suivi prolongé car l’évolution peut “rebondir”.
Tableau très compatible avec un DRESS sous allopurinol (délai 5 semaines typique, fièvre, rash diffus + œdème facial, éosinophilie 2,1 G/L, lymphocytes atypiques, cytolyse 6N, atteinte rénale +40%). En pratique, documenter la probabilité par un score RegiSCAR : fièvre, adénopathies, éosinophilie, atypies lymphocytaires, atteinte d’organe (foie/rein), durée >15 j, exclusion d’infection/auto-immunité ; ici on est a priori “probable/definite”. Confirmer surtout en excluant les différentiels (sepsis occulte, hépatites virales, EBV/CMV, VIH, HHV-6 si dispo, auto-immunité) et par bilan d’extension (NFS/plaquettes, TP/INR, créat, iono, BU/protéinurie, ECG/troponine si signes cardiaques). Conduite : arrêt immédiat allopurinol (contre-indication définitive), déclaration pharmacovigilance, hospitalisation vu atteinte hépatique/IR. Corticothérapie systémique si atteinte viscérale significative (p.ex. prednisone 0,5–1 mg/kg/j) avec décroissance lente sur 6–8 semaines et surveillance rapprochée (rechute fréquente si sevrage rapide). Soins de support, éviter réintroduction de médicaments à risque, et discuter HLA-B*58:01 (intérêt surtout préventif/traçabilité).
Tableau très évocateur d’un DRESS sous allopurinol (délai 2–8 semaines, exanthème + œdème facial, fièvre, hyperéosinophilie/lymphocytes atypiques, atteinte hépatique et rénale). La confirmation est clinique via un score RegiSCAR (fièvre, adénopathies, éosinophilie, atypies lymphocytaires, étendue/typicité cutanée, atteinte d’organe, exclusion infectieuse) ; la biopsie cutanée peut aider mais n’est pas indispensable. Conduite pratique : arrêt immédiat et définitif de l’allopurinol (contre-indication de réintroduction), déclaration pharmacovigilance, bilan d’extension (NFS, iono/créat, bilan hépatique répété, ECG, CPK, BU/protéinurie), exclusion d’autres causes (sérologies/EBV-CMV selon contexte). Vu l’atteinte hépatique significative et l’aggravation rénale, corticothérapie systémique est généralement indiquée (ex. prednisone 0,5–1 mg/kg/j) avec décroissance lente sur 6–8 semaines et surveillance rapprochée. Rechercher réactivations virales et surveiller complications tardives. En prévention : dépistage HLA-B*58:01 si origine à risque/antécédents, et éviter febuxostat en cas de DRESS à l’allopurinol sauf avis spécialisé.
Tableau très évocateur d’un DRESS à l’allopurinol (délai 2–8 semaines, fièvre, exanthème avec œdème facial, hyperéosinophilie/lymphocytes atypiques, atteintes hépatique et rénale). En pratique : 1) arrêter immédiatement allopurinol (contre-indication définitive) et notifier pharmacovigilance. 2) Évaluer la gravité : NFS, iono/créat, ASAT/ALAT, bilirubine, TP/INR, albumine, urines, ECG ± troponine (myocardite), radio/CT selon symptômes; calculer RegiSCAR pour étayer le diagnostic. 3) Exclure diagnostics différentiels et rechercher réactivations virales (HHV‑6 souvent contributif, EBV/CMV, hépatites, VIH selon contexte). 4) Traitement : formes viscérales (ici foie + rein) → corticothérapie systémique souvent recommandée (p.ex. prednisone 0,5–1 mg/kg/j) avec décroissance lente sur 6–8+ semaines, + soins cutanés/antihistaminiques; surveillance rapprochée bio-clinique. 5) Éviter réintroduction, envisager alternative urate-lowering ultérieure (fébuxostat avec prudence) après résolution complète.
Réponse globalement pertinente : chronologie compatible (3–8 semaines) et tableau clinique/biologique évocateur (fièvre, exanthème avec œdème facial, hyperéosinophilie, lymphocytes atypiques, atteinte hépatique et rénale). Pour cadrer la « confirmation », il est utile de proposer une démarche structurée : (1) scoring RegiSCAR (cas probable/definite selon critères), (2) exclusion des diagnostics différentiels infectieux et hématologiques (EBV/CMV/HHV6, hépatites, parasitoses, hémopathie), (3) évaluation d’extension (bilan hépatique, rénal, ECG/troponine si signes cardiaques, radiographie/CT si respiratoire). Conduite pratique à expliciter : arrêt immédiat et définitif de l’allopurinol (déclaration pharmacovigilance), éviter réintroduction et molécules à risque apparenté, support + hospitalisation selon gravité. Corticothérapie systémique discutée si atteinte d’organe significative, avec suivi rapproché des rechutes au sevrage.