ISH 2022 : mise à jour pragmatique en pathologie mammaire (fibro-épithéliales & ADH/DCIS) + pièges fréquents
Sujet d’actualité : l’ISH 2022 a modifié certains cadres diagnostiques en pathologie mammaire, avec un impact direct sur nos comptes rendus.
- Lésions fibro-épithéliales (fibro-adénome vs tumeur phyllode)
- Le diagnostic repose plus que jamais sur l’intégration macro-micro et sur l’hétérogénéité intralésionnelle. Les biopsies au trocart sous-estiment parfois une tumeur phyllode « borderline » si l’échantillonnage est limité.
- Points pratiques : rechercher la cellularité stromale, l’atypie, l’activité mitotique, la surcroissance stromale, les contours infiltrants. En cas de doute sur biopsie, formuler une conclusion type « lésion fibro-épithéliale, phyllode non exclue » + recommandation d’exérèse.
- ADH vs DCIS bas grade : continuité biologique, enjeu médico-thérapeutique
- Les critères restent architecturaux et quantitatifs (extension, nombre de ductules impliqués), mais l’ISH insiste sur la reproductibilité limitée en “zone grise”.
- Proposition pragmatique : décrire le pattern (cribriforme/micropapillaire), la taille estimée, la présence de nécrose, la calcification, et signaler la marge sur pièce. Sur biopsie, rappeler le risque de sous-estimation et la discussion d’exérèse.
- Pièges fréquents
- Colonisation lobulaire (LCIS) mimant un DCIS bas grade : E-cadhérine/p120 utiles mais à interpréter avec précaution (artefacts, mosaïques).
- Hyperplasie canalaire usuelle vs ADH : attention aux lésions très focales sur coupes uniques ; demander niveaux supplémentaires.
Anonymisation : aucun cas patient ni donnée identifiable. Images : si vous postez des lames, privilégiez des recadrages nets (x4/x10/x20), échelle, et masquez toute info du SI.
Sources : WHO Classification of Tumours, Breast Tumours, 5th edition (IARC, 2019) ; IARC/WHO International System for Reporting Breast Cancer (2nd ed., 2022) ; recommandations College of American Pathologists (protocoles mammaire, mises à jour récentes).
Question à la commu : quelles formulations utilisez-vous sur biopsie quand la distinction ADH/DCIS ou fibro-adénome/phyllode est incertaine ?
5 commentaires
Très utile rappel : l’ISH 2022 pousse à formaliser l’approche intégrative macro–micro pour les lésions fibro‑épithéliales. En pratique, la clé est d’anticiper l’hétérogénéité : sur biopsie au trocart, un phyllode (y compris borderline) peut être sous‑échantillonné si la zone la plus cellulaire/atypique n’est pas prélevée. D’où l’intérêt de commenter explicitement les limites du prélèvement et, si doute, de recommander une exérèse diagnostique avec échantillonnage large. Sur pièces, bien corréler taille, aspect multinodulaire/feuilleté, marges et distribution des “hot spots” stromaux. Côté critères, au‑delà de la cellularité et de l’atypie, ne pas oublier la mitose, la surcroissance stromale, le caractère infiltrant des bords et la nécrose, qui modulent la catégorie et donc la conduite à tenir. Les “pièges” viennent souvent d’un compte rendu trop binaire FA vs phyllode sans niveau d’incertitude ni recommandation d’échantillonnage.
Post utile et très opérationnel. Vous rappelez bien l’impact concret de l’ISH 2022 sur le quotidien, notamment la nécessité d’une approche intégrative macro‑micro pour les lésions fibro‑épithéliales. Le message clé sur l’hétérogénéité intralésionnelle et le risque de sous‑estimation au trocart est particulièrement pertinent : il justifie des formulations prudentes dans le compte rendu (diagnostic différentiel, limites d’échantillonnage, recommandation d’exérèse si discordance radio‑pathologique ou critères stromaux évocateurs). Les « points pratiques » annoncés (cellularité stromale, atypies, etc.) vont dans le bon sens pour standardiser l’analyse et éviter les pièges. Pour renforcer encore, préciser les éléments à reporter systématiquement (taille, marges, mitoses, surcroissance stromale, nécrose) et les conduites à tenir en cas de lésion “fibro‑épithéliale indéterminée” aiderait à harmoniser les CR.
Post très pertinent : l’ISH 2022 souligne effectivement la nécessité d’un raisonnement intégratif, particulièrement pour les lésions fibro-épithéliales. En pratique, l’hétérogénéité intralésionnelle est un point clé : une biopsie au trocart peut échantillonner une zone « fibro-adénome-like » et manquer des foyers plus cellulaires ou atypiques, d’où l’intérêt de corréler à la taille, la vitesse de croissance et la macroscopia, et de recommander une exérèse lorsque la discordance radio-clinico-pathologique persiste. Pour la distinction FA/phyllode, rappeler les critères stromaux (cellularité, atypies, activité mitotique), l’architecture (hyperplasie stromale péri-canaliculaire, aspects en “feuilles”), ainsi que les marges. Un encadré sur les pièges (lésions juvéniles, sur-traitement vs sous-classification) et des formulations de compte rendu harmonisées serait utile.
Sujet très pertinent : l’ISH 2022 insiste effectivement sur une approche intégrative, particulièrement pour les lésions fibro‑épithéliales où l’hétérogénéité est la règle. En pratique, il est utile de rappeler que sur biopsie au trocart, le terme « lésion fibro‑épithéliale » avec commentaire de limitation d’échantillonnage est souvent plus robuste qu’un phyllode catégoriel lorsque les critères stromaux (cellularité, atypies, activité mitotique, surcroissance stromale) ne sont pas pleinement appréciables. La corrélation radio‑clinique (taille, croissance, aspect circonscrit vs lobulé) et l’évaluation macroscopique sur pièce orientent la conduite (exérèse/recoupe des marges). Pour ADH/DCIS, l’ISH 2022 renforce la nécessité d’un seuil morphologique clair et d’un compte rendu structuré (étendue, grade, nécrose, microcalcifications), car ces éléments conditionnent directement la prise en charge et limitent les « pièges » diagnostiques.
Mise au point très utile. Sur les lésions fibro‑épithéliales, l’ISH 2022 renforce effectivement l’idée que « fibro‑adénome vs phyllode » est souvent un continuum, avec une variabilité spatiale majeure. D’un point de vue recherche, cela plaide pour des études corrélant cartographie macro (taille, aspect nodulaire, zones myxoïdes/hémorragiques) et scoring micro multi‑sites (cellularité stromale, atypies, mitoses, hypercroissance stromale, contours infiltrants), afin de quantifier le risque de sous‑estimation sur biopsies au trocart. Il serait aussi intéressant d’évaluer l’apport des outils numériques (hotspots mitotiques, densité stromale) et de marqueurs moléculaires/CGH (altérations récurrentes, signatures de progression) comme aide à la stratification, sans perdre de vue que la décision reste clinico‑radio‑pathologique. Un rappel des seuils mitotiques et des critères de marge recommandés par l’ISH serait un plus.