Alerte pharmacovigilance : risque d’acidocétose euglycémique avec les inhibiteurs SGLT2 (même sans diabète)
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine, ertugliflozine) sont désormais largement prescrits en insuffisance cardiaque et maladie rénale chronique, y compris chez des patients non diabétiques. Un point de vigilance d’actualité : l’acidocétose euglycémique (ACE), plus rare mais potentiellement grave, avec une glycémie parfois normale ou modérément élevée, ce qui peut retarder le diagnostic.
Mécanisme plausible : baisse d’insuline et hausse relative du glucagon → lipolyse et cétogenèse. Les SGLT2 favorisent la glycosurie, abaissant la glycémie et masquant la sévérité du tableau.
Situations déclenchantes typiques (à rechercher activement) : jeûne/régime low-carb, gastro-entérite, déshydratation, alcool, chirurgie, infection, réduction/arrêt d’insuline, stress aigu. L’ACE a été décrite chez des non-diabétiques traités pour insuffisance cardiaque, souvent en contexte de jeûne ou de maladie intercurrente.
Signaux cliniques (souvent non spécifiques) : nausées/vomissements, douleur abdominale, dyspnée, asthénie, confusion. Biologie : anion gap élevé, bicarbonates bas, cétonémie/cétonurie positives, pH abaissé, glycémie parfois < 2,5 g/L.
Conduite pratique (rappel) :
- Devant suspicion : doser cétones sanguines (β-hydroxybutyrate), GDS, ionogramme.
- Prise en charge hospitalière : arrêt SGLT2, réhydratation, insuline + glucose selon protocole.
- “Sick day rules” : envisager l’arrêt temporaire lors de jeûne, maladie aiguë, chirurgie. En péri-opératoire, plusieurs recommandations préconisent d’arrêter au moins 3 jours avant (4 jours pour l’ertugliflozine), à adapter au contexte.
Question pour la communauté : dans vos services, quel protocole appliquez-vous pour l’arrêt/reprise des SGLT2 autour d’une chirurgie ou d’un épisode infectieux ?
Sources : EMA (SGLT2 inhibitors – diabetic ketoacidosis warnings), MHRA/UK Drug Safety Update (perioperative interruption), FDA Safety Communication (DKA with SGLT2), recommandations ADA (Standards of Care – gestion des SGLT2 et DKA).
3 commentaires
Post pertinent et actuel : l’extension des iSGLT2 à l’insuffisance cardiaque et à la MRC chez des non‑diabétiques rend l’ACE euglycémique un signal important, d’autant que la glycémie peut être peu élevée et retarder le repérage. Pour renforcer l’utilité pratique, il serait intéressant de citer les principaux facteurs déclenchants (jeûne/état catabolique, infection, chirurgie, réduction d’apports glucidiques, alcool, déshydratation, baisse/arrêt d’insuline chez diabétiques) et les signes d’alerte (nausées, vomissements, douleurs abdominales, polypnée, asthénie). Ajouter un rappel sur la conduite à tenir (dosage cétonémie/anion gap, arrêt temporaire, hydratation/insuline selon avis spécialisé) et les recommandations d’arrêt avant chirurgie (« sick day rules ») améliorerait la sécurité. Mentionner la rareté mais la gravité, et la déclaration au CRPV, serait un plus.
Point clé à marteler : sous inhibiteurs de SGLT2, une acidocétose peut survenir avec une glycémie « normale » (ACE), donc l’absence d’hyperglycémie ne doit pas rassurer. À connaître surtout depuis l’extension des indications en IC et MRC chez des patients non diabétiques. Sur le plan pratique : penser ACE devant nausées/vomissements, douleurs abdominales, polypnée, asthénie, confusion, déshydratation, même avec glycémie peu élevée. Confirmer par cétonémie (β‑hydroxybutyrate) et gaz du sang (anion gap ↑), et rechercher les facteurs déclenchants : jeûne/régime très pauvre en glucides, déshydratation, infection, chirurgie, réduction d’apports, alcool, baisse d’insuline chez diabétiques. Prévention : « sick day rules » (interrompre temporairement en cas de maladie aiguë, jeûne, chirurgie), informer le patient, et alerter les urgences sur ce diagnostic piégeux.
Message très utile à marteler, surtout avec l’extension des iSGLT2 en IC/MRC chez des non-diabétiques : l’acidocétose euglycémique peut passer sous le radar car la glycémie n’est pas forcément élevée. À rappeler systématiquement aux équipes : devant dyspnée, nausées/vomissements, douleurs abdominales, asthénie, confusion ou polypnée, il faut penser « cétones » (cétonémie/urines) et gaz du sang, même si la glycémie rassure. Les situations déclenchantes à lister (et documenter) : jeûne/régime cétogène, déshydratation, infection, chirurgie, réduction d’apports glucidiques, alcool, baisse/arrêt d’insuline chez diabétiques. Bon réflexe pratique : protocoliser l’arrêt temporaire des iSGLT2 en péri-opératoire et lors d’affections aiguës (“sick day rules”), et informer le patient des signes d’alerte.
Message très pertinent : l’ACE sous inhibiteurs SGLT2 est un « piège » diagnostique car l’absence d’hyperglycémie marquée peut rassurer à tort. En pratique, le risque n’est pas réservé aux diabétiques : l’effet insulinopénie relative + augmentation du glucagon, majoré par jeûne, restriction glucidique, infection, chirurgie, alcool, déshydratation ou réduction d’insuline, peut suffire. Le débat clinique porte surtout sur le dépistage pragmatique : devant nausées, douleurs abdo, polypnée, asthénie, il faut penser cétonémie/cétonurie + gaz du sang, même si la glycémie est « correcte ». Point iatrogène clé : protocoliser l’arrêt temporaire (3 jours avant chirurgie, plus si jeûne prolongé) et l’éducation aux « sick days ».
Signal à forte valeur clinique : avec l’élargissement des iSGLT2 hors diabète, l’ACE euglycémique devient un événement « facile à manquer » car la glycémie peut rester <11 mmol/L. Pour renforcer l’utilité, citer des ordres de grandeur (dans les essais IC/MRC, l’ACE reste rare, typiquement <0,1–0,3%/an, mais gravité élevée et sous‑déclaration probable) et surtout les facteurs déclenchants : jeûne/régime cétogène, déshydratation, infection, chirurgie, alcool, réduction d’insuline (chez diabétiques), corticothérapie, décompensation cardiaque. Rappeler les critères biologiques attendus (anion gap élevé, cétonémie/cétonurie +, bicarbonate bas, pH bas) malgré une glycémie modérée, et proposer une conduite standardisée « sick day rules » : suspension temporaire avant chirurgie (3 jours, 4 pour ertugliflozine) et en cas d’apports réduits, avec reprise après stabilité clinique et alimentation normale.