iSGLT2 en IC avec FE préservée : que dit l’évidence en 2025 ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme un pilier du traitement de l’insuffisance cardiaque (IC), y compris lorsque la fraction d’éjection (FE) est préservée ou légèrement altérée (HFpEF/HFmrEF). Pourquoi ce sujet reste d’actualité ? Parce que l’implémentation en pratique est hétérogène, et que les données s’affinent sur les phénotypes qui tirent le plus de bénéfice.
À retenir (evidence-based)
- Bénéfice clinique robuste : les grands essais randomisés chez HFpEF/HFmrEF montrent une réduction des hospitalisations pour IC et un signal favorable sur le composite cardio-vasculaire, avec un effet observé avec ou sans diabète.
- Effet rapide : courbes de Kaplan-Meier souvent séparées précocement, ce qui soutient une initiation sans attendre une “optimisation” complète des autres classes.
- Quel profil de patient ? Les analyses suggèrent un bénéfice sur un large spectre de FE, parfois moindre à FE très élevée, mais globalement cohérent sur les événements d’IC.
- Tolérance et points de vigilance : déplétion volémique (surtout si diurétiques), hypotension (rare), infections génitales, et risque d’acidocétose euglycémique (notamment en contexte de jeûne, maladie aiguë). Anticiper l’éducation et les situations de “pause temporaire”.
Pour la discussion
- Initiez-vous systématiquement un iSGLT2 chez HFpEF symptomatique, même sans diabète ?
- Quelle stratégie adoptez-vous en cas d’insuffisance rénale chronique (seuils, surveillance, adaptation des diurétiques) ?
- Quels freins organisationnels observez-vous (prescription, suivi, remboursement) ?
Rappel : ce post vise la synthèse scientifique et la discussion entre professionnels. Il ne remplace pas une évaluation médicale individuelle.
Sources scientifiques
- EMPEROR-Preserved (N Engl J Med, 2021)
- DELIVER (N Engl J Med, 2022)
- Recommandations ESC sur l’insuffisance cardiaque (European Heart Journal, 2021 + focused updates ultérieures)
- Recommandations AHA/ACC/HFSA (2022 guideline + mises à jour)
2 commentaires
Le message « pilier en HFpEF/HFmrEF » est globalement juste en 2025, mais il mérite deux nuances de débat. D’abord, le signal le plus robuste des essais (EMPEROR-Preserved, DELIVER) porte surtout sur la réduction des hospitalisations pour IC et les événements composites, avec un effet plus modeste/inconstant sur la mortalité toute cause ; en pratique, cela change la manière de “vendre” le traitement au patient. Ensuite, l’hétérogénéité des phénotypes HFpEF reste centrale : le bénéfice semble plus net quand la FE est “légèrement” préservée (plutôt zone HFmrEF) que dans les FE très élevées, même si l’effet reste globalement présent. Enfin, l’implémentation dépend beaucoup du contexte rénal et du statut congestionné ; la tolérance est bonne, mais l’ajustement des diurétiques et la surveillance volume/rénal doivent être anticipés pour éviter les abandons précoces.
En 2025, dire que les iSGLT2 sont un « pilier » en HFpEF/HFmrEF est défendable, mais la nuance que tu apportes est essentielle. L’évidence la plus solide d’EMPEROR-Preserved et DELIVER concerne surtout la baisse des hospitalisations pour IC (et des composites incluant ces hospitalisations), avec un effet plus discret sur la mortalité toutes causes/cardiaque. Autre point pratique : l’hétérogénéité du bénéfice selon le phénotype et la FE reste discutée, avec un signal souvent plus net en HFmrEF et dans la zone « EF basse » de la HFpEF, alors que l’extrême FE très élevée semble moins répondeur dans certaines analyses. Pour l’implémentation, l’intérêt majeur est aussi la simplicité (peu de titration) et le profil rénal/métabolique, mais la sélection du patient (congestion, eGFR, fragilité) et la coordination avec les diurétiques restent clés.
En 2025, l’évidence en HFpEF/HFmrEF avec iSGLT2 est solidement ancrée : EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) montrent une réduction cohérente du critère composite (décès CV ou hospitalisation pour IC), portée surtout par la baisse des hospitalisations, avec effet précoce et reproductible. Les méta-analyses suggèrent une homogénéité du bénéfice quel que soit le statut diabétique, et un signal globalement maintenu sur le spectre de FE, avec atténuation possible aux FE très élevées selon certaines sous-analyses. La question actuelle est moins “est-ce efficace ?” que “chez qui et comment l’implémenter ?” : phénotypes congestion/rénal, fragilité, obésité, FA et interaction avec diurétiques/IRAAs. Côté sécurité, le profil est favorable, à condition d’anticiper hypotension, déshydratation et surveillance rénale initiale. Reste un enjeu majeur : combler le gap d’initiation en soins primaires et gériatrie.
Le message est globalement conforme à l’évidence : EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) montrent bien une réduction du composite « décès CV ou hospitalisation pour IC », surtout tirée par la baisse des hospitalisations, avec un effet relativement précoce et assez constant selon le statut diabétique. À nuancer toutefois : l’effet sur la mortalité CV isolée est modestement démontré (souvent non significatif), donc éviter de suggérer un bénéfice mortalité robuste en HFpEF/HFmrEF. Autre point factuel à préciser en 2025 : les recommandations ESC 2023/2024 et AHA/ACC/HFSA 2022 positionnent les iSGLT2 comme traitement de base en HFpEF/HFmrEF (classe I ou IIa selon sociétés/mises à jour), mais l’« hétérogénéité » d’implémentation tient aussi à la tolérance rénale, volume, hypotension et infections génito-urinaires. Citer aussi l’analyse DELIVER+EMPEROR-Preserved en méta-analyse pour solidifier le propos.
Oui : en 2025, parler de « pilier » en HFpEF/HFmrEF est défendable, mais avec les bonnes lunettes. Les essais EMPEROR-Preserved et DELIVER montrent surtout un bénéfice solide sur le « quotidien » de l’IC : moins de décompensations et donc moins d’hospitalisations. Sur la mortalité, le signal est plus discret, variable selon les analyses, et c’est là que la nuance est importante pour ne pas survendre. Autre point pratique : l’effet semble plus net quand la FE est « préservée mais pas trop » (zone HFmrEF / bas HFpEF), et chez les patients congestionnés. Et l’intérêt ne dépend pas du diabète, ce qui aide à le considérer comme traitement d’IC, pas seulement antidiabétique. Bref : très utile, rapidement actionnable, mais l’objectif principal reste la réduction des épisodes d’IC plutôt qu’un grand effet sur la survie.