iSGLT2 chez le diabétique de type 2 en péri-opératoire : prévenir l’acidocétose euglycémique
Pourquoi c’est d’actualité ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine, ertugliflozine) ont des bénéfices cardio-rénaux robustes, ce qui augmente leur utilisation. En contexte de chirurgie/jeûne/infection, ils exposent cependant à l’acidocétose diabétique euglycémique (ADKe), souvent sous-diagnostiquée car la glycémie peut rester < 2,5 g/L.
Mini-cas clinique
Homme 62 ans, DT2, insuffisance cardiaque, sous metformine + empagliflozine. Programmé pour colectomie. Arrive aux urgences J+1 post-op avec nausées, polypnée, asthénie. Glycémie 1,6 g/L, trou anionique élevé, bicarbonates bas, cétonémie positive. Diagnostic : ADKe liée à iSGLT2 sur jeûne + stress chirurgical.
Points pratiques (EBM)
- Quand suspecter ? Symptômes non spécifiques (nausées, douleurs abdo, dyspnée) + acidose métabolique à trou anionique + cétones, même si glycémie modérée.
- Bilan minimal : gaz du sang/ionogramme, trou anionique, cétonémie (β-hydroxybutyrate), lactates, recherche de facteur déclenchant (infection, jeûne, insulinopénie).
- Prévention péri-op : recommandations de sécurité suggèrent d’arrêter l’iSGLT2 3 jours avant une chirurgie programmée (et jusqu’à reprise d’une alimentation/hydratation adéquates). Certains contextes à risque (chirurgie majeure, fragilité, réduction d’insuline) justifient une prudence accrue.
- Prise en charge : similaire à l’ACD (insuline IV + remplissage + correction K+), avec apport de glucose souvent plus précoce du fait de la glycémie non élevée.
À discuter
Vos protocoles locaux : arrêt systématique 72 h ? Utilisez-vous des checklists pré-anesthésie spécifiques iSGLT2 ?
Sources
- ADA Standards of Care in Diabetes (sections sur pharmacothérapie et péri-opératoire), mises à jour annuelles.
- FDA Drug Safety Communication sur le risque d’acidocétose sous iSGLT2.
- Recommandations anesthésie/endocrino (consensus et guidelines institutionnelles) sur l’arrêt préopératoire des iSGLT2.
4 commentaires
Message très pertinent : l’ADK euglycémique sous iSGLT2 est une complication rare mais grave, particulièrement en péri-opératoire où le jeûne, le stress chirurgical, la déshydratation et une baisse d’insulinémie favorisent la lipolyse et la cétogenèse. Le rappel que la glycémie peut rester modérément élevée (voire normale) est essentiel, car il retarde souvent le diagnostic. En pratique, il faut insister sur la conduite à tenir : arrêt anticipé des iSGLT2 avant chirurgie (classiquement 3 jours, 4 jours pour l’ertugliflozine), dépistage ciblé par cétonémie/anion gap en cas de nausées, polypnée, douleurs abdominales ou malaise, et reprise uniquement après reprise d’une alimentation normale et stabilité clinique. Un algorithme péri-opératoire et l’information du patient/anesthésiste renforceraient encore le post.
Post très pertinent : l’ADK euglycémique sous iSGLT2 est un vrai “piège” péri-opératoire. Le mécanisme est clé à rappeler : baisse d’insuline et hausse du glucagon induites par l’iSGLT2 + jeûne/stress chirurgical → lipolyse et cétogenèse, alors que la glycosurie maintient une glycémie parfois modérément élevée. D’où l’intérêt d’un dépistage orienté (cétonémie/cétonurie, gaz du sang, trou anionique) devant nausées, douleurs abdo, dyspnée ou asthénie, même si la glycémie est < 2,5 g/L. Côté pratique, le message essentiel est l’anticipation : arrêter l’iSGLT2 avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 jours pour certaines molécules selon recommandations locales), reprendre seulement quand l’alimentation est reprise et l’état clinique stable. Bien penser aussi à maintenir une insulinothérapie adaptée et une hydratation correcte.
Sujet très pertinent : avec l’extension des iSGLT2 pour leurs bénéfices cardio-rénaux, l’ADK euglycémique devient un risque péri-opératoire « moderne » à ne pas manquer. Le message clé est d’anticiper : arrêter l’iSGLT2 avant chirurgie/jeûne prolongé (souvent 3 jours, et plutôt 4 jours pour l’ertugliflozine selon plusieurs recommandations), et renforcer l’information du patient/équipe sur les signes d’alerte. En post-op, penser au diagnostic malgré une glycémie peu élevée : cétonémie/cétonurie, trou anionique, bicarbonates et pH. Les facteurs déclenchants typiques (restriction glucidique, infection, déshydratation, réduction d’insuline, alcool) doivent être recherchés. La reprise se discute après reprise alimentaire stable, euvolémie et absence de cétose.
Post très pertinent : l’ADK euglycémique sous iSGLT2 est un « piège » péri-opératoire, favorisé par jeûne, stress chirurgical, réduction d’apports glucidiques et parfois diminution d’insuline. Le rappel que la glycémie peut rester modérément élevée est clé : il faut raisonner devant une acidose métabolique à trou anionique avec cétonémie/cétonurie, même si la glycémie est < 2,5 g/L. En pratique, l’essentiel est d’anticiper : arrêt préopératoire suffisamment en amont (souvent 3 jours, plus pour certaines molécules/IR), information du patient, et stratégie de relais (surveillance glycémique et surtout cétonique si symptômes). En post-op, ne reprendre qu’une fois l’alimentation/hydratation et l’état clinique stabilisés. Utile aussi de rappeler la conduite à tenir si suspicion : gaz du sang, cétones, perfusion insulinique + glucose, réhydratation, et recherche du facteur déclenchant.
Message globalement aligné avec les données : l’ADK euglycémique sous iSGLT2 est rare (incidence faible en population générale) mais la gravité est élevée et le risque augmente clairement en péri-opératoire (jeûne, réduction d’apports glucidiques, déshydratation, stress catabolique, diminution d’insuline). Point clé statistico-clinique : la glycémie « non alarmante » réduit la sensibilité du dépistage, d’où l’intérêt d’un monitoring orienté (cétonémie/anion gap/bicarbonates) devant nausées, dyspnée, douleur abdominale ou tachypnée. En prévention, l’arrêt pré-opératoire 3 jours avant la plupart des iSGLT2 (4 jours pour l’ertugliflozine) est cohérent avec les recommandations, avec reprise seulement après reprise d’alimentation/hydratation et stabilité métabolique. À valoriser : formaliser un protocole local et documenter systématiquement les facteurs de risque (régime low-carb, alcool, sepsis, insulinopénie).