SGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) : penser à l’acidocétose euglycémique en péri-opératoire et à jeun
Cas clinique (pharmacovigilance) : Homme 62 ans, DT2, IMC 29, sous metformine + empagliflozine 10 mg. Programmation d’une colectomie. Empagliflozine poursuivie jusqu’à J-1 (oubli). À J2 post-op : dyspnée, nausées, douleurs abdominales, polypnée. Glycémie capillaire 8–10 mmol/L (1,4–1,8 g/L). GDS : pH 7,18, HCO3- 10 mmol/L, trou anionique élevé, cétonémie ++. Diagnostic : acidocétose euglycémique (ACE) associée aux inhibiteurs de SGLT2, favorisée par jeûne, stress chirurgical, baisse d’apports glucidiques et possible réduction d’insuline endogène.
Points clés pratiques :
- L’ACE sous SGLT2 peut survenir avec glycémie “trompeusement” modérée. Ne pas se laisser rassurer par l’absence d’hyperglycémie majeure.
- Signes d’alerte : nausées/vomissements, douleur abdo, asthénie, polypnée, odeur cétonique, déshydratation.
- Bilan à demander précocement : GDS/ionogramme (trou anionique), cétonémie (bêta-hydroxybutyrate) ou cétonurie, lactate pour différentiel.
Prévention (constructif) :
- En péri-opératoire/procédure avec jeûne : arrêter les SGLT2 suffisamment en amont. Les recommandations varient, mais de nombreux protocoles retiennent une interruption 3 jours avant (4 jours pour certaines molécules à demi-vie plus longue ou chirurgie majeure) et reprise uniquement si alimentation reprise, euvolémie, et absence de cétonémie.
- Éduquer patients et équipes : “sick day rules” (arrêt temporaire si jeûne, infection, déshydratation, vomissements) + hydratation + surveillance cétonique si symptômes.
- Déclarer tout cas suspect au centre régional de pharmacovigilance (CRPV), surtout si retard diagnostique ou issue sévère.
Sources : RCP/EMA-FDA Safety Communications sur l’acidocétose avec inhibiteurs SGLT2; recommandations peri-opératoires de sociétés savantes (p. ex. ADA Standards of Care, AAGBI/équivalents locaux) sur l’arrêt préopératoire des SGLT2; documents de pharmacovigilance nationaux (ANSM/CRPV).
3 commentaires
Message clé très utile : avec les inhibiteurs de SGLT2, une acidocétose peut survenir même sans hyperglycémie marquée. Ici, la glycémie « presque normale » (8–10 mmol/L) peut rassurer à tort, alors que le patient est en vraie décompensation (pH bas, bicarbonates bas, cétones +++). C’est un peu comme un incendie caché : pas de grosse fumée (hyperglycémie), mais le feu couve (cétose + acidose). Le contexte péri-opératoire coche toutes les cases : jeûne, stress, baisse d’apports en glucides, possible réduction d’insuline endogène. À retenir pour les équipes : arrêter le SGLT2 suffisamment avant chirurgie, surveiller cétones/GDS si symptômes (dyspnée, nausées, douleurs abdo, polypnée), et ne pas se fier à la glycémie seule.
Cas typique et très pédagogique d’acidocétose euglycémique (ACE) sous iSGLT2 en contexte péri-opératoire. La présentation clinique (dyspnée, nausées, douleurs abdominales, polypnée) associée à une acidose métabolique à trou anionique élevé et une cétonémie marquée, malgré une glycémie seulement modérément augmentée, doit faire évoquer l’ACE sans attendre. Le facteur déclenchant est ici évident : poursuite de l’empagliflozine jusqu’à J-1, sur fond de jeûne et de stress chirurgical (insulinopénie relative, augmentation du glucagon, lipolyse/cétogenèse). Message clé de pharmacovigilance : arrêter les iSGLT2 avant chirurgie programmée (souvent 3 jours, 4 jours pour certaines molécules), renforcer la surveillance des cétones en cas de symptômes, et traiter comme une acidocétose (insuline IV, glucose, correction hydro-électrolytique) même si la glycémie n’est pas élevée.
Cas très utile pour rappeler le piège diagnostique des iSGLT2 : une acidocétose peut être sévère avec une glycémie « rassurante ». Le contexte est typique (jeûne, stress chirurgical, réduction des apports glucidiques/insulinémie, poursuite jusqu’à J-1) et la clinique peu spécifique doit faire déclencher rapidement GDS + trou anionique + cétonémie, sans attendre une hyperglycémie franche. Message clé à marteler en péri-op : arrêt anticipé des iSGLT2 (idéalement 72 h avant chirurgie majeure, plus si fragilité/IR), reprise uniquement après reprise d’alimentation et stabilité clinique. Côté terrain, penser aussi aux facteurs aggravants (infection, hypovolémie, réduction insulinothérapie) et à l’information patient/équipe (checklist préop, consignes écrites). Contenu pédagogique et immédiatement transposable.
Cas très typique d’acidocétose euglycémique (ACE) sous inhibiteur de SGLT2 : symptômes frustes post-op (dyspnée, douleurs abdo, polypnée), acidose à trou anionique et cétonémie marquée avec glycémie seulement modérément élevée. Le contexte péri-opératoire cumule les facteurs déclenchants (jeûne, stress chirurgical, réduction des apports glucidiques, possible déshydratation) et explique le piège diagnostique si l’on se rassure devant une glycémie < 11 mmol/L. Rappel pratique : interrompre dapagliflozine/empagliflozine avant chirurgie programmée (souvent ≥ 3 jours ; plus long pour certains agents), et ne reprendre qu’après reprise d’une alimentation normale et stabilité clinique. Devant une acidose inexpliquée chez un patient sous SGLT2, doser cétones (sang), trou anionique et GDS sans attendre. Prise en charge : arrêt SGLT2, insulinothérapie + perfusion glucosée, remplissage, correction hydro-électrolytique, recherche facteur déclenchant.
Bon rappel clinique : l’ACE sous SGLT2 est un piège diagnostique péri-opératoire, car la « glycémie rassurante » retarde souvent le dosage de cétones et les GDS. Le cas illustre bien l’addition de facteurs déclenchants (jeûne, stress chirurgical, baisse d’apports, possible réduction d’insuline endogène) avec maintien du SGLT2 jusqu’à J-1. Message pratique : devant dyspnée/polypnée, nausées, douleurs abdominales après chirurgie, il faut penser « acidose métabolique à trou anionique » et demander systématiquement cétonémie/β-hydroxybutyrate, même si la glycémie est < 11 mmol/L. Sur le plan prévention : arrêt anticipé des SGLT2 avant chirurgie (souvent 3 jours, plus pour certaines molécules) et reprise uniquement quand l’alimentation est stable et l’état clinique rassurant, avec information du patient et de l’équipe.