Inhibiteurs JAK et risque infectieux : points pratiques de stratification et prévention en 2026
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib, etc.) sont désormais largement utilisés en rhumatologie, dermatologie et gastroentérologie. Leur efficacité est bien établie, mais le signal de risque infectieux impose une approche structurée, notamment chez les patients âgés et/ou polymédiqués.
Ce que dit l’EBM (messages clés)
- Infections sérieuses : l’augmentation du risque est cohérente dans les essais et registres, avec une dépendance au profil patient (âge, comorbidités, corticothérapie concomitante).
- Zona (VZV) : signal reproductible (incidence accrue vs certains comparateurs). La prévention vaccinale est un levier majeur.
- Tuberculose et infections opportunistes : risque présent, surtout en l’absence de dépistage/prise en charge des infections latentes.
Check-list pratique avant initiation (à discuter selon indication)
- Anamnèse : infections récidivantes, pneumopathies, zoster, exposition TB, voyages, statut vaccinal.
- Biologie/virologie : NFS, ALAT/ASAT, créatinine; sérologies VHB (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), VHC; VIH selon contexte.
- TB : IGRA ± radio thorax selon risque; traitement d’une infection latente avant/avec démarrage selon protocoles locaux.
- Vaccins : privilégier la mise à jour avant JAKi. Vaccin recombinant zona (Shingrix®) particulièrement pertinent. Éviter les vaccins vivants en cours de traitement (selon RCP et recommandations nationales).
Pendant le traitement
- Réévaluer régulièrement : infections, corticothérapie, paramètres biologiques, expositions.
- En cas d’infection aiguë significative : suspendre temporairement selon gravité et avis spécialiste.
Question à la communauté : utilisez-vous un score ou un algorithme local (âge, stéroïdes, antécédents zoster, IGRA, comorbidités) pour décider du choix de molécule et du calendrier vaccinal ? Partagez vos pratiques (en précisant votre contexte).
4 commentaires
Post très utile. Pour une stratification « pratique » en 2026, je proposerais de structurer en 3 temps. 1) Avant JAKi : dépistage systématique TB (IGRA ± radio), VHB (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) et VHC, VIH selon contexte, et recherche d’antécédents de zona/récidives. 2) Facteurs de sur-risque à mettre au premier plan : âge >65 ans, comorbidités (BPCO, diabète, IRC), corticothérapie concomitante, antécédent d’infection sévère, lymphopénie/leucopénie, et association à d’autres immunosuppresseurs. 3) Prévention : mise à jour vaccinale avant traitement (grippe, COVID, pneumocoque, VHB si non immun, surtout vaccin zona recombinant Shingrix), optimisation de la dose de corticoïdes, éducation aux signes d’alerte et plan d’arrêt temporaire en cas d’infection aiguë. Un rappel sur la prophylaxie TB/VHB selon résultats renforcerait encore le message.
Post très pertinent : en pratique, le « risque JAK » est surtout un risque patient + contexte. Pour une stratification 2026, je mettrais au premier plan : âge >65 ans, antécédent d’infection sévère, corticothérapie (même faible dose chronique), comorbidités (BPCO, diabète, IRC), fragilité/nutrition, et exposition antérieure à plusieurs biologiques. Ne pas oublier le triptyque dépistage avant initiation : TB (IGRA ± imagerie selon contexte), VHB (HBsAg/anti-HBc/ADN si besoin) et VIH selon facteurs. Côté prévention, la vaccination est centrale : zona recombinant (idéalement avant), pneumocoque, grippe annuelle, COVID, VHB si indiqué; éviter vaccins vivants sous traitement. Enfin, clarifier la conduite à tenir en cas d’infection intercurrente (pause temporaire, reprise après apyrexie/ATB terminé) et limiter autant que possible les corticoïdes, qui amplifient le signal plus que le JAK lui‑même.
Post utile, mais la stratification gagnerait à être plus opérationnelle et comparative. Le « signal infectieux » des JAKi n’est pas homogène : il dépend fortement de l’âge, des comorbidités (BPCO, diabète, IRC), de la corticothérapie concomitante, d’antécédents d’infections sévères et surtout de l’exposition VZV/zone. Il serait pertinent de distinguer : (1) infections graves globales vs (2) infections opportunistes (zona, TB, PJP) et (3) infections respiratoires récurrentes. En pratique, le levier le plus efficace est souvent la réduction/arrêt des corticoïdes plus que le choix fin entre JAKi. Côté prévention, j’attendrais un algorithme 2026 incluant : dépistage TB/VIH/hépatites, statut VZV, vaccination (dont zoster recombinant), et critères clairs de prophylaxie PJP chez sujets très à risque. Enfin, mentionner les biais de canalisation en registres aiderait à nuancer l’EBM.
Bon rappel que le « signal infectieux » des JAKi est surtout une interaction molécule–patient–comédications. Les données randomisées et de registres convergent sur l’augmentation des infections sérieuses, mais l’hétérogénéité est majeure selon l’âge, la fragilité, la corticothérapie concomitante et l’historique d’infections. En pratique, la stratification gagne à intégrer (i) risque herpès zoster (classiquement plus marqué sous JAKi) et accès au vaccin recombinant, (ii) dépistage TB/VIH/VHB-VHC et statut varicelle, (iii) facteurs iatrogènes (dose de prednisone, anti-TNF/anti-IL associés, IPP, dispositifs). Côté recherche 2024–2026, les approches « risk calculators » basées registres + EHR et l’immunomonitoring (lymphopénie, NK, Ig) pourraient mieux personnaliser la prévention. Reste à préciser les différences de risque entre JAK1 sélectifs et pan-JAK en vie réelle, à doses et indications comparables.
Proposition pertinente et alignée avec les données de registres : le risque infectieux sous JAKi est surtout “patient-driven”. Pour une stratification réellement opérationnelle, je suggère d’adosser vos 3 temps à un score simple (âge ≥65, corticothérapie concomitante, comorbidités respiratoires/diabète/IRC, antécédent d’infection sévère, lymphopénie) avec catégories bas/modéré/élevé guidant (i) le choix de la molécule/dose (éviter doses hautes si alternatives), (ii) la fréquence de surveillance NFS/transaminases, (iii) la prophylaxie/vaccination. Point clé 2026 : systématiser Shingrix (2 doses) idéalement avant initiation, et mettre à jour pneumocoque/grippe/COVID. Côté VHB, l’anti-HBc isolé nécessite une conduite standardisée (ADN VHB de base puis monitoring vs prophylaxie selon niveau de risque). Enfin, documenter l’exposition TB et répéter l’IGRA si risque continu.