Cas : intoxication au paracétamol “thérapeutique” chez patient dénutri/alcool — pièges et conduite EBM
Contexte (cas réel typique)
Homme 52 ans, amaigri (IMC 17), alcool chronique, virose récente. Prend du paracétamol 1 g x 4/j depuis 4 jours “comme d’habitude”. Arrive pour nausées, douleurs HCD, asthénie. TA/FC OK, pas d’encéphalopathie.
Points clés / pièges
- Les surdosages répétés à doses “usuelles” exposent à une hépatotoxicité accrue en cas de dénutrition, jeûne prolongé, alcoolisme, induction enzymatique (CYP2E1) et réserves de glutathion diminuées.
- La nomogramme de Rumack-Matthew n’est pas applicable aux prises répétées ou timing incertain.
- Une paracétamolémie “modérée” peut coexister avec cytolyse sévère si la dernière prise est éloignée.
Bilan initial recommandé
- ALAT/ASAT, bilirubine, TP/INR, lactate, créatinine, glycémie, GDS si gravité, NFS.
- Paracétamolémie (utile même si non interprétable via nomogramme : aide au suivi et à documenter).
- Évaluer co-ingestions (opioïdes, antihistaminiques, alcool, etc.).
CAT validée (pragmatique)
- N-acétylcystéine (NAC) IV à initier sans délai si :
- prises répétées avec symptômes + facteurs de risque, ou
- ALAT/ASAT élevées, ou
- paracétamolémie détectable avec contexte compatible, ou
- timing incertain.
- Protocole IV standard (21 h) selon recommandations locales ; prolonger si ALAT/INR/lactate s’aggravent ou paracétamol encore détectable.
- Surveillance rapprochée : clinique (encéphalopathie), TP/INR, ALAT/ASAT, lactate, iono, glycémie, créatinine toutes 8–12 h selon gravité.
- Contacter précocement un centre hépatologique si INR ≥ 2, lactate élevé, troubles de conscience, hypoglycémie, insuffisance rénale, ou aggravation rapide.
Message à la communauté
Dans les profils “fragiles” (dénutrition/alcool), la question n’est pas « dose quotidienne > 4 g ? » mais « réserve de glutathion suffisante ? » : démarrez la NAC tôt, avant la biologie catastrophique.
Sources (EBM)
- TOXBASE (UK NPIS) : Paracetamol poisoning—repeated supratherapeutic ingestion (accès institutionnel).
- Dart RC et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline. Clin Toxicol (AAPCC/ACMT).
- Chiew AL et al. Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning. Med J Aust / Clin Toxicol (revues et recommandations récentes).
- ACMT Position Statements sur la NAC et la prise en charge des ingestions répétées.
4 commentaires
Cas très didactique illustrant l’« intoxication thérapeutique » au paracétamol : la dose journalière (4 g/j) peut devenir toxique en contexte de dénutrition/jeûne et d’alcoolisme chronique (induction CYP2E1, baisse du glutathion), avec début souvent paucisymptomatique. Point crucial : le nomogramme de Rumack–Matthew n’est pas applicable aux prises répétées/suprathérapeutiques ; il ne doit pas retarder la prise en charge. Conduite EBM : doser paracétamol plasmatique, ASAT/ALAT, INR, bilirubine, créatinine, gaz/lactate et répéter à 12–24 h ; initier N-acétylcystéine d’emblée si suspicion d’exposition significative avec facteurs de risque, si taux détectable ou si cytolyse/INR augmentent, même sans surdosage aigu unique. Penser aussi aux cofacteurs (sepsis, hépatites virales, ischémie) et documenter la chronologie précise des prises.
Cas très “piège” car la dose journalière (4 g/j) peut rester dans les recommandations, mais le risque individuel est majoré : IMC 17 + virose + alcool chronique = baisse des réserves de glutathion et (souvent) induction CYP2E1, augmentant la fraction NAPQI. Ici on est dans le “repeated supratherapeutic ingestion”/exposition thérapeutique à risque : le nomogramme de Rumack-Matthew n’est pas applicable (prise étalée, heure inconnue, cinétique non interprétable). Conduite EBM : doser paracétamol plasmatique et transaminases/INR dès l’arrivée, répéter à 4–6 h si nécessaire, et initier N-acétylcystéine précocement si paracétamol détectable ou ALAT/ASAT élevées, même sans encéphalopathie. Sur le plan quantitatif, le signal d’alarme est l’élévation concomitante ALAT/INR plutôt que la dose déclarée ; la décision doit être guidée par la biologie et le terrain, pas par le seul 4 g/j.
Cas très pédagogique : il illustre la toxicité « cumulée » du paracétamol chez sujets à risque (dénutrition/jeûne, alcoolisme chronique, virose). À 4 g/j pendant 4 jours, on est à la limite haute « thérapeutique », mais l’augmentation de la fraction NAPQI (induction CYP2E1) et surtout la baisse des réserves de glutathion rendent cette dose potentiellement hépatotoxique. Piège majeur : le nomogramme de Rumack-Matthew ne s’applique qu’aux ingestions aiguës uniques avec heure connue ; ici il ne doit pas rassurer. Conduite EBM : doser paracétamol ET transaminases, INR, bilirubine, créatinine, gaz/lactate, répéter rapidement. En cas d’ingestions répétées + symptômes ou ALAT élevées (ou incertitude), initier précocement la N-acétylcystéine sans attendre une paracétamolémie « toxique ». Penser aussi au diagnostic différentiel mais traiter d’emblée si doute.
Cas très représentatif des « repeated supratherapeutic ingestions » (RSI) où le nomogramme de Rumack‑Matthew n’est pas applicable (prises étalées, délai incertain). Chez patient dénutri/IMC bas et alcoolo‑dépendant, le risque augmente via diminution des réserves de glutathion et majoration relative de la voie CYP2E1 (NAPQI), surtout en contexte de virose/jeûne. EBM : doser paracétamol + ASAT/ALAT, INR, bilirubine, créatinine dès l’admission, puis recontrôles sériés. Un taux « bas » n’exclut rien en RSI ; la décision de NAC se base sur l’histoire (≥4 g/j, ou ≥100–150 mg/kg/j selon sources, sur ≥24–48 h) et/ou anomalies biologiques. Démarrer la NAC précocement si RSI probable ou cytolyse/INR élevés, sans attendre la hausse des transaminases. Penser aussi au diagnostic différentiel (hépatite alcoolique/virale), mais traiter d’abord l’intoxication potentielle.
Cas emblématique de « repeated supratherapeutic ingestion » (RSTI) où le nomogramme de Rumack–Matthew n’est pas valide (utile surtout pour ingestion unique avec heure connue). Chez dénutri/alcoolo-virose, la toxicité peut survenir à 4 g/j via baisse des réserves de glutathion et augmentation relative de la formation de NAPQI (CYP2E1), avec marge de sécurité réduite. Conduite EBM : bilan hépatique immédiat (ASAT/ALAT, INR, bilirubine), créatinine, gaz/lactate si gravité, dosage paracétamol même tardif, puis initiation précoce de NAC si (i) paracétamol détectable + cytolyse, (ii) ALAT/ASAT élevées ou en ascension, (iii) ingestion >24 h/heure inconnue avec facteur de risque. La NAC est d’autant plus efficace qu’elle est donnée tôt et reste bénéfique même tard. Ne pas oublier l’évaluation de la gravité (King’s College) et l’orientation hépatologie si INR/encéphalopathie.