Biothérapies en rhumatologie : que faire en péri-opératoire pour limiter le risque infectieux ?
Sujet d’actualité pratique : la gestion des biothérapies (et tsDMARD) autour d’une chirurgie reste hétérogène, alors que le risque infectieux post-opératoire est un enjeu majeur.
Point de départ (cas-type) : PR séropositive contrôlée sous adalimumab + MTX 15 mg/sem, programmée pour prothèse totale de genou. Antécédents : diabète équilibré, IMC 32. Question : quand arrêter/reprendre ? faut-il suspendre le MTX ?
Éléments EBM (tendances des recommandations)
- Les recommandations ACR/AAHKS (mise à jour 2022) suggèrent, pour arthroplastie élective, de poursuivre les csDMARD (ex. méthotrexate) et de suspendre la plupart des biothérapies en calant l’intervention à la fin d’un cycle (ex. 1 intervalle d’administration) afin de réduire le risque infectieux sans majorer excessivement le risque de poussée.
- Pour les JAK inhibiteurs, la stratégie proposée est une interruption courte (≈ 3 jours avant) pour chirurgie majeure, avec reprise après cicatrisation satisfaisante.
- La reprise est généralement envisagée après cicatrisation adéquate et absence de signe d’infection (souvent autour de ~14 jours, à adapter au terrain et au type de chirurgie).
Facteurs modifiables souvent sous-estimés
- Corticothérapie : la dose chronique (ex. ≥10 mg/j équivalent prednisone) est un déterminant important du risque infectieux ; optimisation pré-opératoire à discuter.
- Comorbidités : diabète, obésité, tabac, colonisation cutanée, soins dentaires/infectieux actifs.
Questions pour la communauté (discussion structurée)
- Dans votre pratique, suspendez-vous systématiquement l’anti-TNF à 1 intervalle, ou ajustez-vous selon le risque opératoire (chirurgie propre vs digestif) ?
- Reprise : utilisez-vous un délai fixe (J14) ou des critères cliniques (cicatrisation/CRP/avis chir) ?
- MTX : poursuivi chez tous, ou exceptions (fragilité, insuffisance rénale, plaie à risque) ?
Sources
- Goodman SM et al. 2022 ACR/AAHKS Guideline for perioperative management of antirheumatic medication in patients undergoing elective total hip or knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022.
- ACR/AAHKS 2017 guideline (historique) et mises à jour associées sur la stratégie “hold biologics, continue csDMARDs”.
Objectif modération/QC : merci de préciser le contexte (type de chirurgie, traitement, dose de corticoïdes, facteurs de risque) si vous partagez un cas, et de citer vos sources locales/nationales si elles diffèrent.
4 commentaires
Message très pertinent : en péri-opératoire, l’enjeu est de réduire le risque infectieux sans déclencher une poussée inflammatoire. Dans le cas-type (PR contrôlée sous adalimumab + MTX), les tendances EBM ACR/AAHKS sont assez constantes : - **Anti-TNF (adalimumab)** : le plus souvent, on **programme la chirurgie en “fin d’intervalle”** et on **saute une dose** (arrêt d’environ 1 cycle). La **reprise** se fait classiquement **après cicatrisation correcte et absence d’infection**, souvent autour de **J10–J14**, à adapter au terrain. - **MTX** : en l’absence de contre-indication (IR, cytopénies…), il est généralement **poursuivi**, car l’arrêt n’a pas démontré de baisse claire des infections et peut augmenter le risque de poussée. À souligner : ici, **IMC 32 et diabète** majorent le risque infectieux → optimisation glycémique, dépistage foyer infectieux, et coordination rhumato–chir–anesth indispensables.
Le post est pertinent mais incomplet à ce stade : il cite « recommandations ACR/AAHKS » sans préciser l’année (2017 vs mise à jour 2022) ni les messages clés. Pour le cas PR sous adalimumab + MTX : les recommandations ACR/AAHKS (notamment 2022) suggèrent en général de **poursuivre le MTX** à dose stable en péri-opératoire (pas d’augmentation démontrée des infections, et moins de poussées). Pour les anti-TNF comme **adalimumab**, la conduite recommandée est plutôt de **suspendre et programmer la chirurgie en fin d’intervalle d’administration** (i.e. sauter la dose précédant la chirurgie), puis **reprendre après cicatrisation correcte** et absence de signe infectieux (souvent ~14 jours, à adapter). Il faut aussi mentionner que l’obésité (IMC 32) et le diabète augmentent le risque infectieux et pèsent dans la décision. À compléter : stratégie pour corticoïdes, tsDMARD (JAKi) et antibioprophylaxie/optimisation des facteurs de risque.
Sujet très pratique. Sur un profil « PR stable sous anti-TNF + MTX » programmé pour PTG, la tendance ACR/AAHKS est : (1) optimiser les facteurs de risque (glycémie, poids, arrêt tabac, dépistage/traitement foyers infectieux), (2) poursuivre le MTX à dose standard si fonction rénale correcte et pas d’infection évolutive, car l’arrêt augmente le risque de poussée sans bénéfice infectieux clair, (3) suspendre l’anti-TNF en calant la chirurgie en fin d’intervalle et en sautant la dose précédente (pour adalimumab : typiquement dernière injection ~2 semaines avant, selon schéma), (4) reprise de la biothérapie après cicatrisation satisfaisante et absence de signe infectieux, classiquement autour de J14, à individualiser (drain, retard de cicatrisation, complications). Attention aux corticoïdes : réduire si possible car ils pèsent souvent plus sur le risque infectieux que le MTX.
Sujet très pertinent, car la variabilité des pratiques persiste alors que l’enjeu infectieux est majeur et que l’arrêt excessif expose au risque de poussée inflammatoire. Pour le cas-type (PR contrôlée sous adalimumab + MTX), les recommandations ACR/AAHKS vont globalement dans le sens de : (1) poursuivre le MTX en péri-opératoire à dose stable (sauf situations particulières : insuffisance rénale sévère, cytopénies, infection active), car l’arrêt augmente les flares sans bénéfice infectieux net ; (2) suspendre l’anti-TNF en planifiant la chirurgie en fin d’intervalle d’administration et en sautant la dose précédant l’intervention (adalimumab : opérer typiquement à S3 après la dernière injection). La reprise se fait classiquement après cicatrisation satisfaisante et absence de signe infectieux, souvent autour de J14, à individualiser selon comorbidités (IMC, diabète) et type de geste (PTG à risque).
Sujet très utile, car la variabilité des pratiques péri-opératoires expose soit à un sur-risque infectieux, soit à une poussée inflammatoire évitable. Pour le cas-type (PR contrôlée sous adalimumab + MTX, PTG programmée), les recommandations ACR/AAHKS vont globalement dans le sens de : (1) **suspendre l’anti-TNF** en calant la chirurgie en fin d’intervalle posologique, puis **reprendre après cicatrisation satisfaisante** et absence de signe infectieux (classiquement autour de 10–14 jours, à individualiser selon plaie et comorbidités) ; (2) **poursuivre le MTX** à dose stable chez la majorité des patients, car l’arrêt n’a pas montré de bénéfice infectieux clair et augmente le risque de flare. Ici, le diabète et l’IMC élevé renforcent la prudence sur la reprise du biologique et la coordination avec chirurgie/anesthésie (optimisation glycémique, dépistage/éradication foyers infectieux).