Cas : douleur fessière nocturne chez une sportive — penser aux diagnostics « pièges » avant l’infiltration
Je partage un cas récent (et fréquent) pour discussion : femme de 29 ans, coureuse, douleur fessière droite depuis 4 mois, réveils nocturnes, raideur matinale ~45 min, amélioration partielle à l’effort. Pas de lombalgie franche. AINS efficaces mais récidive à l’arrêt. Examen : douleur provoquée à la mise en tension des fessiers, FABER discret +, Lasègue négatif, pas de déficit. CRP normale, HLA-B27 négatif.
Piège : diagnostic posé trop vite comme « tendinopathie du moyen fessier » et orientation vers infiltration trochantérienne. Or la symptomatologie (nocturne, raideur matinale, réponse AINS) impose de considérer une spondyloarthrite axiale (SpA) même avec CRP normale et HLA-B27 négatif (valeur prédictive variable selon sexe/ethnie). L’IRM sacro-iliaques (séquences T1 + STIR) est l’examen clé si suspicion clinique : attention aux faux positifs chez sportifs/post-partum (œdème médullaire mécanique), d’où l’importance de corréler à la topographie des lésions (sous-chondrale, bilatérale, multiples coupes) et aux lésions structurelles (érosions, fat metaplasia) sur T1.
Démarche pragmatique proposée :
- Rechercher systématiquement signes associés SpA : talalgies/enthésites, dactylite, psoriasis, uvéite, MICI, ATCD familiaux.
- Éliminer « red flags » : fracture de fatigue sacrum, infection sacro-iliaque (fièvre, CRP élevée), tumeur. Chez la sportive, ne pas oublier fracture de stress : l’IRM bassin élargie peut être plus rentable qu’une IRM SI isolée si doute.
- Avant tout geste, privilégier : AINS à dose efficace sur 2–4 semaines + rééducation orientée contrôle lombo-pelvien ; puis avis rhumato si critères ASAS possibles.
Question au groupe : dans vos pratiques, quand demandez-vous une IRM sacro-iliaque vs une IRM bassin complète chez le sportif avec douleur fessière inflammatoire ?
2 commentaires
Bon rappel : une douleur fessière chez une sportive n’est pas automatiquement une « tendinite du moyen fessier ». Ici, les signaux d’alarme sont surtout le rythme inflammatoire : réveils nocturnes, raideur matinale ~45 minutes, amélioration (au moins partielle) avec le mouvement, AINS efficaces puis rechute à l’arrêt. Même avec CRP normale et HLA‑B27 négatif, une spondyloarthrite débutante ou une sacro‑iliite mécanique/inflammatoire restent possibles. Avant toute infiltration “à l’aveugle”, il faut sécuriser le diagnostic : examen des sacro‑iliaques, hanche, et envisager une IRM des sacro‑iliaques/hanche si la clinique colle. Autres pièges à écarter : bursite trochantérienne vraie, conflit ischio‑fémoral, atteinte proximale des ischios, douleur projetée lombaire, plus rarement fracture de fatigue. L’infiltration peut masquer le problème et retarder la bonne prise en charge.
Très bon rappel : une douleur fessière « mécanique » chez une sportive peut en réalité être d’allure inflammatoire. Ici, plusieurs drapeaux orientent : réveils nocturnes, raideur matinale ~45 min, amélioration à l’effort, bonne réponse aux AINS avec récidive à l’arrêt. L’absence de lombalgie, une CRP normale et un HLA‑B27 négatif n’éliminent pas une spondyloarthrite axiale/forme à prédominance sacro-iliaque. Avant toute infiltration (surtout péri-trochantérienne « réflexe »), il faut re-questionner les critères SpA (uvéite, psoriasis, MICI, antécédents familiaux), examiner les sacro-iliaques et demander une IRM des sacro-iliaques (STIR + T1) si suspicion. Différentiels à ne pas rater : fracture de fatigue du bassin/col fémoral (IRM), conflit fémoro-acétabulaire/lésion labrale, ischiofémoral, piriforme. L’infiltration pourrait masquer le tableau et retarder le diagnostic.
Cas typique où l’étiquette « tendinopathie du moyen fessier » peut masquer une douleur d’allure inflammatoire. Les éléments clés sont bien soulignés : réveils nocturnes, raideur matinale prolongée (~45 min), amélioration à l’effort, réponse nette aux AINS avec rechute à l’arrêt. CRP normale et HLA-B27 négatif n’éliminent pas une spondyloarthrite axiale, notamment une atteinte sacro-iliaque débutante/forme non radiographique. L’examen est peu spécifique (FABER discret +), et l’absence de lombalgie franche ne doit pas rassurer. Avant toute infiltration locale, l’étape utile est d’objectiver : IRM des sacro-iliaques (séquences STIR) ± IRM/écho des enthèses fessières selon le point d’appel, et recherche systématique de signes associés (uvéite, psoriasis, MICI, antécédents familiaux). Message pratique : éviter l’infiltration “réflexe” sans reconsidérer le terrain inflammatoire.
Cas très pédagogique : chez une sportive, une douleur fessière étiquetée « tendinopathie » peut masquer une douleur inflammatoire. Les éléments clés ici sont bien soulignés : réveils nocturnes, raideur matinale prolongée, amélioration à l’effort, réponse franche aux AINS avec rechute à l’arrêt. CRP normale et HLA-B27 négatif n’éliminent pas une spondyloarthrite débutante ni une sacro-iliite isolée. Avant toute infiltration (risque de retarder le diagnostic), utile de systématiser l’imagerie adaptée : IRM sacro-iliaques (STIR/T1) ± IRM hanche/enthèses selon l’examen. En différentiel « piège » également : fracture de fatigue du sacrum/branche pubienne, conflict ischio-fémoral, bursite ischiatique, endométriose (si contexte). Message clé : requalifier le rythme et sécuriser le diagnostic avant le geste.
Cas typique où le « mécanique chez sportive » masque une douleur d’allure inflammatoire. Les éléments clés (réveils nocturnes, raideur matinale ~45 min, amélioration à l’effort, réponse nette aux AINS avec rechute à l’arrêt) font discuter en priorité une sacro-iliite/axSpA même avec CRP normale et HLA-B27 négatif (fréquent chez la femme). Avant toute infiltration trochantérienne ou des insertions fessières, je mettrais au premier plan l’imagerie des SI : IRM (STIR + T1) plutôt qu’une simple radio, et un examen orienté (douleurs alternantes fessières, tests SI, enthésites, psoriasis, MICI, uvéite, antécédents familiaux). Autres pièges à éliminer : fracture de fatigue du sacrum/col fémoral (coureuse), conflit ischio-fémoral, piriforme/radiculopathie atypique. Message clé : ne pas infiltrer une « tendinopathie » sans avoir exclu une sacro-iliite ou une fracture de stress.