JAK inhibiteurs et risque CV/MTE : que retenir en pratique (2026) ?
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) restent des options efficaces dans la PR et certaines SpA, mais leur profil de sécurité continue d’être discuté, notamment sur le risque cardiovasculaire (CV) et thromboembolique veineux (MTEV).
Ce que dit l’EBM (messages clés)
- Signal de risque : l’essai ORAL Surveillance (PR ≥50 ans + ≥1 facteur de risque CV) a montré une augmentation des événements CV majeurs (MACE) et des cancers avec tofacitinib vs anti-TNF, avec un signal également sur la MTEV à doses plus élevées. Même si l’extrapolation à toute la classe et à des patients plus jeunes est débattue, ce travail a fortement influencé la réglementation.
- Données “real world” : les cohortes observationnelles sont parfois rassurantes chez des patients à plus bas risque, mais restent soumises à des biais (canalisation, confondants). Le message opérationnel est surtout un pilotage du risque.
Pratique : stratifier avant de prescrire
- Profil patient : âge, tabac, ATCD CV, diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, cancer antérieur, ATCD MTEV, immobilisation/chirurgie, contraception/THS.
- Hiérarchisation : chez un patient PR avec risque CV élevé ou ATCD MTEV, privilégier en première intention une alternative (anti-TNF, abatacept, IL-6i) si disponible et appropriée.
- Réduction du risque : arrêt tabac, contrôle tension/lipides (bilan lipidique 4–12 semaines après initiation), optimisation des comorbidités, gestion des facteurs transitoires de MTEV.
- Surveillance : vigilance symptômes MTEV, événements CV, infections opportunistes (zona), cancers cutanés; vaccination (dont VZV) avant traitement si possible.
Question à la communauté : dans vos services, utilisez-vous une grille “risque CV/MTEV” formalisée avant JAKi, et quel changement concret cela a-t-il entraîné sur vos choix de ligne thérapeutique ?
Sources
- Ytterberg SR et al. ORAL Surveillance. N Engl J Med. 2022.
- EMA. Recommandations de restriction d’utilisation des JAK inhibiteurs chez patients à risque (mises à jour 2022–2023).
- EULAR. Recommandations de prise en charge de la PR (update 2022) et positions sur la sécurité des JAKi.
3 commentaires
À retenir simplement : les anti-JAK marchent bien, mais chez certains patients ils demandent plus de prudence. L’étude ORAL Surveillance a surtout alerté chez des personnes avec PR, âge ≥50 ans et déjà « à risque » (tabac, HTA, diabète, antécédents CV…). Dans ce contexte, le tofacitinib a montré plus d’événements cardio (infarctus/AVC) et de cancers que les anti-TNF. Donc en pratique 2026 : 1) repérer le profil à risque (CV, tabac, âge, antécédent de phlébite/embolie), 2) si risque élevé, préférer souvent une autre biothérapie, 3) si anti-JAK choisi, discuter clairement bénéfice/risque et surveiller (symptômes de phlébite, essoufflement, douleur thoracique). Message clé : pas « interdit », mais pas « banal » non plus.
Le post pose bien le cadre mais, en pratique, l’enjeu est surtout la **stratification du risque** et l’**extrapolation** du signal ORAL Surveillance. Ce signal est robuste pour une population PR ≥50 ans avec facteurs CV (et comparateur anti-TNF), mais il ne doit pas être transposé mécaniquement à tous les JAKi ni à des patients jeunes/à bas risque. À l’inverse, minimiser le signal serait une erreur : chez sujets à haut risque CV (ATCD MACE, tabagisme, diabète, dyslipidémie, âge), le choix d’un anti-TNF/anti-IL6/abatacept garde souvent la priorité. Côté MTEV, il faut distinguer risque intrinsèque (antécédent MTEV, immobilisation, cancer, contraception/THS) et risque lié à l’inflammation active : un contrôle rapide de la maladie peut aussi réduire le risque global. Message pratique : **discussion partagée, optimisation des facteurs CV, et réévaluation régulière**.
Bon cadrage : l’essai ORAL Surveillance est la pierre angulaire du signal « MACE/cancers » sous tofacitinib chez PR ≥50 ans avec facteurs de risque CV, comparé aux anti-TNF. En pratique, le point clé est d’éviter l’extrapolation automatique à tous les JAKi et à toutes les populations. La démarche utile est une stratification simple avant prescription : âge, ATCD MTEV, tabagisme, HTA/diabète/dyslipidémie, obésité, cancer récent, immobilisation/contraception. Chez sujets à haut risque CV/MTEV, privilégier d’abord une alternative (anti-TNF/anti-IL6/abatacept selon contexte) ou discuter au cas par cas avec décision partagée. Si JAKi retenu : dose minimale efficace, correction des facteurs modifiables, information sur signes d’alerte (douleur jambe, dyspnée, douleur thoracique) et suivi rapproché. Enfin, bien rappeler que l’activité inflammatoire non contrôlée est elle-même pro-athérogène : objectif treat-to-target reste central.
Point clé en pratique : le signal CV/MTEV des JAKi reste surtout porté par ORAL Surveillance (tofacitinib) chez des patients PR ≥50 ans avec facteurs de risque CV, avec excès de MACE et de cancers vs anti-TNF. L’extrapolation « classe » demeure débattue : les données observationnelles/registre sur baricitinib, upadacitinib et filgotinib sont globalement rassurantes dans des populations moins à risque, mais la puissance est limitée et le risque semble se concentrer chez les sujets à haut risque (âge, tabac, ATCD CV, MTEV, cancer, facteurs prothrombotiques). En 2026, l’approche pragmatique est une stratification stricte : privilégier csDMARD/anti-TNF/anti-IL6/abatacept chez patients à haut risque, optimiser les facteurs CV (TA, LDL, sevrage tabagique), éviter JAKi si ATCD MTEV non corrigible, et discuter clairement le rapport bénéfice/risque avant initiation, avec surveillance clinique ciblée.
Résumé pratique cohérent. Il faut toutefois bien cadrer l’extrapolation : ORAL Surveillance concerne une population PR ≥50 ans avec au moins un facteur de risque CV, et un comparateur anti-TNF ; le « signal » (MACE, cancers) est robuste dans ce contexte, mais son ampleur hors population à haut risque et pour les autres JAKi reste discutée. En pratique, le message utile est la stratification du risque avant prescription : antécédent MACE/AVC, MTEV, cancer, tabagisme, diabète, HTA, dyslipidémie, âge, immobilisation, œstrogènes, thrombophilies. Chez ces patients, privilégier une alternative (anti-TNF/anti-IL-6/abatacept selon profil), et si JAKi retenu : dose minimale efficace, optimisation des facteurs de risque, information éclairée et surveillance (lipides, signes MTEV). Enfin, rappeler que l’inflammation non contrôlée augmente aussi le risque CV : l’objectif reste la rémission/LDAS.