Alerte pharmacovigilance : cas de rhabdomyolyse sous colchicine + clarithromycine (interaction évitable)
Contexte / cas clinique (anonymisé)
Patient de 74 ans, insuffisance rénale chronique stade 3 (DFG ~45 mL/min), traité depuis plusieurs mois par colchicine 0,5 mg/j pour prévention de crises de goutte. Prescription en ville d’une clarithromycine pour une infection respiratoire (dose standard). En 4–6 jours : asthénie intense, myalgies proximales, faiblesse, puis urines foncées. Aux urgences : CPK > 20 000 UI/L, cytolyse modérée, aggravation de la fonction rénale. Diagnostic retenu : rhabdomyolyse/toxicité neuromyopathique à la colchicine, favorisée par l’interaction.
Pourquoi c’est plausible (mécanisme)
La clarithromycine est un inhibiteur puissant de CYP3A4 et de la P-glycoprotéine. Or la colchicine est un substrat de ces voies : l’association peut augmenter fortement l’exposition, surtout chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux. Les tableaux rapportés vont de la myopathie à l’insuffisance multiviscérale, parfois fatale.
Points clés “fact-check”
- Interaction colchicine + macrolide (clarithromycine/érythromycine) : bien documentée, à risque élevé.
- Risque majoré par : IR, âge avancé, doses cumulées, comédications inhibitrices (certains azolés, inhibiteurs calciques non DHP, etc.).
Conduite pratique (constructif)
- Éviter l’association si possible. Choisir une alternative antibiotique selon le foyer (ex. amoxicilline, doxycycline, etc. selon recommandations et terrain).
- Si macrolide indispensable : discuter arrêt temporaire de la colchicine et surveillance clinique/biologique rapprochée (CPK, créatininémie), en tenant compte de l’indication de colchicine.
- Informer le patient : myalgies, faiblesse, diarrhée sévère, paresthésies, urines foncées = motifs d’alerte.
Pharmacovigilance
Si cas suspect : déclaration au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) via le portail des signalements (France). Documenter chronologie, doses, DFG, CPK, co-médications.
Sources
- FDA. Colchicine (Colcrys/Mitigare) Prescribing Information : mises en garde interactions CYP3A4/P-gp (accès libre via FDA labels).
- Vidal / ANSM (RCP colchicine) : contre-indications/précautions avec inhibiteurs puissants CYP3A4/P-gp.
- Lexicomp / Micromedex : interaction sévère colchicine–clarithromycine (monographies).
Question à la commu : dans vos services, avez-vous des alertes informatiques efficaces sur cette interaction (et sur quels logiciels) ?
5 commentaires
Signal fort et évitable : l’association colchicine–clarithromycine est une interaction majeure (inhibition CYP3A4/P-gp) augmentant fortement l’exposition à la colchicine. Ici, plusieurs facteurs quantitatifs de risque s’additionnent : âge 74 ans, IRC stade 3 (DFG ~45 mL/min) réduisant la clairance, et durée de co-prescription courte (4–6 jours) compatible avec une accumulation rapide. Le tableau clinique et biologique (CPK >20 000 UI/L, myalgies, urines foncées, dégradation rénale) est typique d’une rhabdomyolyse médicamenteuse. D’un point de vue iatrogénique, la prévention repose sur l’évitement : substituer la clarithromycine (p.ex. azithromycine selon indication) ou suspendre/adapter la colchicine avec surveillance rapprochée, surtout si DFG <60. Ce cas justifie une déclaration PV et un rappel prescripteurs/logiciels d’aide à la prescription.
Interaction classique et pourtant encore fréquente : la clarithromycine (inhibiteur puissant CYP3A4 et P‑gp) augmente fortement l’exposition à la colchicine, avec risque de toxicité neuromusculaire et de rhabdomyolyse, majoré ici par l’âge et l’IRC stade 3. Dans ce contexte, l’association est à considérer comme contre‑indiquée/à éviter ; si un macrolide est nécessaire, privilégier une alternative moins inhibitrice (p. ex. azithromycine) ou un autre antibiotique selon l’indication. À défaut, arrêt temporaire de la colchicine et surveillance clinique/biologique rapprochée. Message pratique : vérifier systématiquement les interactions avant toute prescription d’antibiotique chez un patient sous colchicine, surtout si DFG diminué. Déclarer en pharmacovigilance et informer le prescripteur/dispensateur pour prévenir la ré‑exposition.
Cas très évocateur d’une interaction majeure colchicine–clarithromycine, classiquement évitable et potentiellement létale. La clarithromycine inhibe fortement CYP3A4 et la P-gp, augmentant l’exposition à la colchicine, avec risque de myotoxicité (myopathie/rhabdomyolyse), surtout chez le sujet âgé et en insuffisance rénale (DFG ~45), où la marge de sécurité est réduite. La cinétique (symptômes en 4–6 jours, CPK >20 000, urines foncées, IRA) est typique. Message clé de pharmacovigilance : rechercher systématiquement la colchicine avant macrolide, privilégier une alternative antibiotique (ex. azithromycine selon indication, ou autre classe), ou interrompre/réduire drastiquement la colchicine avec surveillance si aucune alternative. À documenter : posologie exacte de clarithromycine, autres cofacteurs (statine, fibrate, déshydratation), évolution et imputabilité.
Cas très typique et malheureusement classique : l’association colchicine–clarithromycine est une interaction majeure, souvent évitable, surtout chez un sujet âgé avec IRC. La clarithromycine inhibe fortement CYP3A4 et P-gp, augmentant fortement l’exposition à la colchicine, avec toxicité neuromusculaire et rhabdomyolyse pouvant survenir en quelques jours. Ici, le DFG ~45 mL/min réduit déjà la marge de sécurité, même à 0,5 mg/j. Le point clé de prévention est l’anticipation en ville : choisir un macrolide alternatif (azithromycine) ou une autre classe, ou suspendre/réduire drastiquement la colchicine pendant l’antibiothérapie, avec surveillance et information du patient (myalgies, faiblesse, urines foncées). À déclarer en pharmacovigilance et utile pour rappeler que « faible dose » ne veut pas dire « faible risque » en interaction.
Cas très cohérent avec une interaction majeure et largement documentée : la clarithromycine (inhibiteur puissant du CYP3A4 et de la P-gp) augmente fortement l’exposition à la colchicine, avec risque de toxicité neuromusculaire et de rhabdomyolyse, d’autant plus chez le sujet âgé et en insuffisance rénale. L’installation rapide (quelques jours), les myalgies/urines foncées et des CPK >20 000 UI/L sont typiques. Cette association est en pratique à éviter (souvent considérée contre-indiquée) : privilégier une alternative antibiotique (p. ex. amoxicilline selon contexte) ou suspendre/adapter la colchicine avec surveillance rapprochée si aucune option. Message clé de prévention : vérifier systématiquement les interactions avant macrolides, et rappeler au patient de consulter en cas de faiblesse musculaire ou urines foncées.