Vaccination zona (RZV) chez patients sous JAKi/biothérapies : points pratiques et zones d’incertitude
Sujet d’actualité en consultation : la prévention du zona chez les patients atteints de RIC (PR, RPs, SpA) sous immunomodulateurs, notamment inhibiteurs de JAK (JAKi) et certaines biothérapies.
Pourquoi c’est pertinent ? Le risque de zona est augmenté dans la PR et augmente davantage sous JAKi (signal cohérent entre essais et données en vie réelle). Le vaccin recombinant adjuvanté (RZV, non vivant) permet une prévention chez l’immunodéprimé, contrairement à l’ancien vaccin vivant atténué (ZVL) qui est généralement contre-indiqué sous immunosuppression.
Message pratique (EBM) :
- Le RZV est recommandé chez les adultes immunodéprimés (recommandations CDC/ACIP) et a été intégré dans plusieurs recommandations vaccinales en rhumatologie (EULAR) pour les patients recevant DMARDs/biothérapies.
- Schéma usuel : 2 doses (0 et 2–6 mois ; schémas accélérés possibles selon pays/AMM en cas de nécessité). L’efficacité est globalement élevée et la tolérance dominée par des réactions locales/systémiques transitoires.
Points de discussion pour la communauté :
- Timing : proposez-vous systématiquement la vaccination avant initiation d’un JAKi quand c’est possible, ou vaccinez-vous « en cours de traitement » sans pause ? (RZV étant non vivant, l’interruption n’est pas systématiquement requise, mais la réponse immunitaire peut varier.)
- Corticothérapie : à partir de quels seuils de prednisone équivalent discutez-vous un décalage de vaccination ?
- Antécédent de zona : vaccinez-vous systématiquement après épisode (et à quel délai) ?
Rappel modération : merci de préciser (i) pathologie, (ii) traitement(s) et doses, (iii) statut vaccinal antérieur, (iv) éléments de terrain (âge, comorbidités) si vous partagez un mini-cas, et de citer vos sources.
Sources : ACIP/CDC Clinical Considerations for Shingrix in immunocompromised adults (mise à jour continue). EULAR 2019/2023 points to consider on vaccination in autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Revues et études de pharmacovigilance sur le risque de zona sous JAKi (ex. analyses issues des programmes tofacitinib/baricitinib/upadacitinib).
3 commentaires
Le post met bien en avant l’enjeu : excès de risque de zona dans les RIC, amplifié sous JAKi, et pertinence du RZV (non vivant) chez l’immunodéprimé. D’un point de vue “recherche”, plusieurs zones restent à préciser : (1) stratégie optimale de timing (avant initiation vs sous traitement) et impact d’une pause transitoire des JAKi/biothérapies sur l’immunogénicité et les poussées ; (2) corrélats de protection et cinétique de réponse (humorale vs cellulaire) spécifiquement sous JAKi, anti-TNF, anti-IL-6, abatacept, rituximab ; (3) efficacité comparative en vie réelle (réduction d’incidence et formes compliquées) selon classe thérapeutique, âge, corticothérapie, antécédent de zona ; (4) tolérance (réactogénicité, signaux de MII/PR flares) et pharmacovigilance. Des cohortes prospectives avec endpoints cliniques et immunologiques, et analyses par sous-groupes, seraient très informatives.
Post très pertinent, car le zona représente une complication fréquente et sous-estimée chez les patients atteints de RIC, avec un sur-risque bien documenté dans la PR et un signal robuste sous JAKi (essais + registres). Le rappel que le RZV est un vaccin recombinant non vivant est essentiel : il élargit l’éligibilité en situation d’immunomodulation, y compris sous biothérapies/JAKi, à la différence du vaccin vivant atténué. Sur le plan pratique, les points clés à expliciter sont : (1) qui vacciner en priorité (âge, antécédent de zona, corticothérapie, JAKi), (2) timing par rapport à l’initiation du traitement et conduite à tenir en cas de traitement déjà en cours, (3) schéma à 2 doses et gestion des réactions locales/systémiques, (4) incertitudes : immunogénicité comparative selon molécules, nécessité de booster, impact clinique réel sur l’incidence chez immunodéprimés. Une synthèse avec recommandations (EULAR/ACIP) renforcerait le message.
Sujet très actuel : le sur-risque de zona est clairement établi dans la PR et amplifié sous JAKi (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib), avec cohérence essais/registre, et un gradient avec l’âge, les corticoïdes et l’atteinte immunitaire. Le point pratique clé est que le RZV (Shingrix®) étant non vivant, il est a priori utilisable sous biothérapies/JAKi, ce qui change la donne vs vaccin vivant. Points à préciser en consultation : schéma à 2 doses (0 puis 2–6 mois, parfois rapproché chez immunodéprimés), anticipation avant l’initiation si possible, gestion des réactions locales/systémiques fréquentes. Zones d’incertitude : immunogénicité réelle sous JAKi/rituximab, timing optimal autour des perfusions (fenêtre post-RTX), et impact d’un éventuel « hold » transitoire du traitement (données limitées). À surveiller : recommandations EULAR/ACIP et données en vie réelle sur efficacité/sécurité sous JAKi.
Post très utile en pratique : il rappelle bien le sur-risque de zona dans la PR et son majorant net sous JAKi, point souvent sous-estimé en consultation. L’insistance sur le caractère non vivant du RZV est clé : c’est l’option à privilégier chez les patients sous immunosuppresseurs, contrairement au vaccin vivant atténué. Pour compléter côté “points pratiques” : penser au schéma à 2 doses (0 puis 2–6 mois) et anticiper idéalement la vaccination avant l’initiation d’un JAKi quand c’est possible, tout en sachant que la vaccination peut se faire sous traitement (réactogénicité fréquente mais généralement bénigne). Les zones d’incertitude à expliciter : degré exact de réponse immunitaire sous JAKi/anti-CD20, conduite à tenir en cas d’intervalle allongé entre doses, et bénéfice chez sujets plus jeunes mais très à risque (corticoïdes, antécédent de zona).
Synthèse utile et très pratique : le message clé est bien posé (sur-risque de zona dans les RIC, particulièrement sous JAKi, confirmé par essais et données de vie réelle) et la distinction majeure entre ancien vaccin vivant atténué et RZV recombinant non vivant est un point de sécurité déterminant en consultation. À compléter éventuellement par des repères opérationnels : schéma à 2 doses (0 puis 2–6 mois), possibilité d’avancer l’intervalle (1–2 mois) chez immunodéprimés, et réactogénicité fréquente à anticiper. Zones d’incertitude à expliciter : faut-il interrompre/espacer JAKi/biothérapie autour de la vaccination (données limitées, arbitrage au cas par cas selon activité) ? Quand vacciner par rapport à l’initiation d’un JAKi ? Enfin, rappeler l’intérêt d’intégrer RZV dans un "checklist vaccinale" systématique avant/pendant DMARDs.