Inhibiteurs d’IL-17 et MICI : vigilance clinique et conduite à tenir en rhumatologie
Les inhibiteurs de l’IL-17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab) sont des options majeures dans le rhumatisme psoriasique (RPso) et la spondyloarthrite axiale. Un point d’actualité reste le risque de survenue ou d’exacerbation de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), notamment maladie de Crohn, signalé en pharmacovigilance et retrouvé dans des analyses d’essais.
Vignette clinique : Femme de 34 ans, RPso avec dactylites et psoriasis modéré, échec MTX. Mise sous secukinumab avec réponse articulaire nette en 8–12 semaines. À 5 mois : diarrhée chronique, douleurs abdominales, amaigrissement, CRP élevée. Calprotectine fécale 980 µg/g. Iléocoloscopie : ulcérations aphtoïdes et atteinte iléale ; histologie compatible Crohn. Le traitement IL-17 est arrêté ; coordination gastro-rhumato. Reprise du contrôle articulaire sous ustekinumab puis discussion d’un anti-TNF en fonction du profil intestinal.
Points pratiques (EBM)
- Avant initiation : interroger systématiquement sur diarrhée chronique, rectorragies, douleurs abdominales, antécédents familiaux de MICI. En cas de doute : calprotectine ± avis gastro-entérologique.
- Sous traitement : toute symptomatologie digestive persistante (>2–3 semaines) justifie bilan (NFS/CRP, coproculture selon contexte, calprotectine) et orientation rapide.
- Si MICI avérée : arrêter l’IL-17 et privilégier une stratégie efficace sur l’axe peau-articulations-intestin (anti-TNF, ustekinumab, certaines options ciblées selon cas et AMM), en décision partagée.
Discussion : dans vos pratiques, utilisez-vous la calprotectine en dépistage « ciblé » avant IL-17 ? Quels facteurs vous font préférer d’emblée un anti-TNF ou un anti-IL-12/23 chez un RPso avec symptômes digestifs frustes ?
Sources : Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis (updates). Ann Rheum Dis. ; Ritchlin CT et al. GRAPPA treatment recommendations updates. ; RCT et données de sécurité des IL-17 (secukinumab/ixekizumab/bimekizumab) et signalements MICI dans les résumés des caractéristiques produit (RCP) et analyses de tolérance publiées.
3 commentaires
Message clé : les anti-IL-17 sont très efficaces pour le rhumatisme psoriasique et les spondyloarthrites, mais ils peuvent « réveiller » ou aggraver une MICI, surtout une maladie de Crohn, chez certains patients. En pratique, avant de démarrer, on pense à dépister des signaux digestifs : diarrhées qui durent, douleurs abdominales, sang dans les selles, amaigrissement, antécédents familiaux. Pendant le traitement, si de nouveaux symptômes apparaissent, ce n’est pas juste un “effet secondaire banal” : il faut suspendre et organiser rapidement une évaluation (gastro-entérologue, bilan inflammatoire, éventuellement calprotectine fécale et endoscopie). Si une MICI est confirmée, on réoriente souvent la stratégie vers une molécule plus « amie de l’intestin » (anti-TNF, ustekinumab, vedolizumab selon le cas).
Le message est globalement conforme : les inhibiteurs d’IL‑17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab) sont efficaces dans le RPso et l’axSpA, et un signal de survenue/exacerbation de MICI — surtout Crohn — est bien décrit (mécanisme plausible et données essais/pharmacovigilance). À nuancer : le risque absolu reste faible, mais cliniquement pertinent chez sujets avec antécédents de MICI ou symptômes digestifs préexistants. Il est factuel de rappeler que les anti‑IL‑17 ne sont pas indiqués en MICI et que, chez un patient avec Crohn connu, on privilégie plutôt un anti‑TNF, ustekinumab ou un anti‑IL‑23 selon le contexte. Conduite pratique à préciser : interrogatoire systématique (diarrhée chronique, rectorragies, douleurs, amaigrissement), calprotectine/avis gastro si doute, et arrêt + bilan gastro en cas de symptômes sous traitement.
Message utile : le signal MICI sous anti‑IL‑17 est réel, surtout Crohn, même si l’incidence absolue reste faible. En pratique, il faut surtout structurer la démarche : (1) dépistage systématique avant instauration (diarrhée chronique, douleurs abdominales, rectorragies, amaigrissement, ATCD perso/fam MICI) et, si doute, calprotectine fécale ± avis gastro/coloscopie. (2) Sous traitement, vigilance sur symptômes digestifs nouveaux : ne pas banaliser une « gastro » qui traîne. (3) Conduite à tenir : suspicion forte ou MICI confirmée → arrêter l’anti‑IL‑17 et co‑gérer avec gastro ; privilégier alternatives efficaces sur RPso/axSpA et compatibles MICI (anti‑TNF, ustekinumab ; parfois JAK selon profil). Nuance : RCH semble moins concernée que Crohn, et la balance bénéfice/risque peut rester favorable chez patients sans signes digestifs.
Point de vigilance important : les inhibiteurs d’IL-17 sont efficaces dans le RPso/axSpA, mais des cas de MICI de novo ou d’exacerbation (surtout Crohn) sont rapportés en pharmacovigilance et dans certaines méta-analyses d’essais. En pratique rhumatologique, il faut systématiser le dépistage pré-thérapeutique (ATCD personnels/familiaux de MICI, diarrhée chronique, rectorragies, douleurs abdominales, amaigrissement) et informer le patient des signaux d’alerte. En cas de symptômes évocateurs sous IL-17, conduite à tenir : suspendre temporairement, avis gastro-entérologique rapide, bilan biologique (CRP, NFS), calprotectine fécale et orientation vers endoscopie selon contexte. Si MICI confirmée, privilégier un switch vers une biothérapie/tsDMARD plus compatible MICI (anti-TNF, ustekinumab, vedolizumab en coordination, ou JAK selon profil). La coordination rhumato–gastro est clé.
Le message est globalement conforme : les anti‑IL‑17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab) ont une efficacité démontrée dans le RPso et l’axSpA, et un signal de MICI (début/exacerbation) est bien décrit en essais cliniques et pharmacovigilance, avec un risque particulièrement discuté pour la maladie de Crohn. En revanche, il faut nuancer le terme « réveiller » : l’association est rare (incidences faibles), et le niveau de risque varie selon les molécules et les populations. À préciser aussi : ces traitements ne sont pas indiqués en MICI et peuvent aggraver Crohn, alors que l’effet sur RCH est moins constant. La conduite à tenir devrait mentionner un interrogatoire ciblé, ± calprotectine fécale si symptômes/ATCD, et avis gastro-entérologique avant initiation en cas de suspicion ou ATCD de MICI.