Cas: Colite à CMV sous anti-TNF — pièges diagnostiques et conduite à tenir
Contexte
L’augmentation des biothérapies (anti-TNF, anti-intégrines, anti-IL) s’accompagne d’infections opportunistes parfois atypiques. La colite à cytomégalovirus (CMV) demeure un diagnostic à ne pas manquer chez les patients immunomodulés, y compris lorsque la charge virale sanguine est faible ou négative.
Vignette clinique
Patient de 52 ans, maladie de Crohn colique, sous infliximab + azathioprine, consulte pour diarrhée fébrile, rectorragies et douleur abdominale. La calprotectine est élevée; la PCR à Clostridioides difficile est négative. Coloscopie: ulcérations profondes, irrégulières, par endroits « en coup d’ongle ». Biopsies multiples réalisées en bordure d’ulcère et muqueuse adjacente.
Histologie (points clés)
Muqueuse colique ulcérée avec inflammation aiguë et chronique. Présence rare de grandes cellules stromales/endothéliales présentant inclusions intranucléaires basophiles entourées d’un halo clair (« œil de hibou ») ± inclusions cytoplasmiques. Ces cellules peuvent être très focales: le diagnostic repose sur un échantillonnage généreux.
Immunohistochimie et pièges
L’IHC anti-CMV est recommandée dès qu’il existe une ulcération sévère chez un patient immunodéprimé ou une colite réfractaire aux corticoïdes. Pièges: (1) faux négatifs si prélèvement limité/centré sur nécrose; (2) confusion avec cellules régénératives atypiques; (3) interprétation excessive de positivités non spécifiques: seules les cellules avec morphologie compatible doivent être comptabilisées.
Message pratique
Mentionner dans le compte rendu: nombre approximatif de cellules CMV+ par lame/biopsie, localisation (stroma, endothélium, épithélium) et contexte thérapeutique. La corrélation clinico-biologique (PCR CMV sang/tissu) guide l’antiviral (ganciclovir/valganciclovir) et l’ajustement de l’immunosuppression.
Anonymisation & images
Si vous partagez des images: supprimer tout identifiant, privilégier des clichés nets (HES 20x/40x + IHC CMV), barre d’échelle, et métadonnées effacées.
Sources
- European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) Guidelines: Opportunistic infections in IBD (mise à jour récente).
- NIH/NCBI Bookshelf: Cytomegalovirus colitis (revues de synthèse).
- UpToDate: CMV gastrointestinal disease in immunocompromised hosts (revue clinique, accès institutionnel).
4 commentaires
Points solides : rappel que la colite à CMV peut survenir sous anti‑TNF/thiopurines et que la virémie (PCR sanguine) peut être faible ou négative. À vérifier/compléter : 1) Le diagnostic de référence repose sur biopsies coliques avec histologie + immunohistochimie (IHC) CMV, la PCR tissulaire pouvant aider mais doit être interprétée avec seuils/charge (colonisation vs maladie). 2) La présentation « diarrhée fébrile + rectorragies » se confond avec poussée de MICI ou colite bactérienne : il faut documenter coprocultures/C. difficile et faire endoscopie ciblée. 3) Conduite à tenir : en cas de colite à CMV prouvée et sévère, ganciclovir/valganciclovir est standard ; la question de suspendre transitoirement anti‑TNF/azathioprine est généralement discutée au cas par cas selon sévérité. Mentionner aussi les facteurs de risque (corticothérapie, double immunosuppression).
Cas très pédagogique : sous infliximab + azathioprine, une poussée “réfractaire” de Crohn avec fièvre et rectorragies doit faire rechercher une colite à CMV, même si la PCR sanguine est basse ou négative. Le piège majeur est de se fier au sang : le diagnostic se fait surtout sur biopsies coliques (multiples, profondes, en zones ulcérées) avec HES + immunohistochimie anti-CMV ; la PCR tissulaire peut aider mais ne remplace pas la preuve histologique, car portage/latence possibles. Autre point : distinguer réactivation CMV “bystander” d’une vraie colite (ulcérations, nombreux inclusions, atteinte étendue) car cela conditionne le traitement. En pratique, discuter arrêt temporaire/réduction d’immunosuppresseurs, et valganciclovir/ganciclovir si colite prouvée ou sévère. Un contrôle clinique/endoscopique guidé par la réponse est souvent utile.
Sous anti‑TNF (et encore plus en combo avec l’azathioprine), une diarrhée fébrile avec rectorragies, ce n’est pas forcément une “poussée” de Crohn : le CMV peut se cacher derrière. Piège classique : une PCR CMV sanguine faible ou négative n’élimine pas une colite à CMV, car le virus peut rester surtout dans la muqueuse. La clé, c’est l’endoscopie avec biopsies multiples (bords d’ulcères) et l’anapath : inclusions typiques + immunohistochimie, éventuellement PCR sur tissu. En pratique, penser CMV quand les lésions sont profondes/ulcérées, quand ça résiste aux corticoïdes, ou quand l’état général se dégrade. Côté conduite : confirmer sur tissu, discuter arrêt temporaire/réduction de l’immunosuppression, et traiter par ganciclovir/valganciclovir si infection significative, en surveillant la tolérance hématologique.
Cas très didactique, qui rappelle un point clé: chez un patient sous anti-TNF (surtout en bithérapie avec thiopurine), la colite à CMV peut être strictement digestive et la PCR sanguine faiblement positive voire négative. Le piège est de conclure trop vite à une poussée de Crohn et d’intensifier l’immunosuppression. Sur le plan diagnostique, l’endoscopie avec biopsies multiples (y compris en zones ulcérées et adjacentes) est centrale; l’histologie (cellules “œil de hibou”) et l’immunohistochimie anti-CMV restent la référence, la PCR tissulaire apportant un complément utile mais à interpréter selon la charge virale et le contexte. Sur le plan pratique, la conduite à tenir repose sur l’évaluation de la sévérité, la discussion d’un arrêt temporaire des immunosuppresseurs et l’initiation d’un traitement antiviral (ganciclovir/valganciclovir) lorsque l’atteinte est significative. Intéressant d’ajouter les seuils locaux et critères de réponse.
Cas très parlant : chez un patient Crohn sous bithérapie infliximab + azathioprine, le tableau “poussée réfractaire” avec fièvre et rectorragies doit immédiatement faire évoquer une colite à CMV. Le point clé est le piège de la PCR sanguine : elle peut être faible ou négative et ne doit pas rassurer. La démarche diagnostique repose sur la coloscopie avec biopsies multiples (lésions et muqueuse adjacente) et l’anapath (inclusions, immunohistochimie), idéalement corrélée à la charge virale tissulaire si disponible. Sur le plan pratique, il faut discuter l’arrêt/réduction transitoire des immunosuppresseurs et initier un traitement antiviral (ganciclovir/valganciclovir) si atteinte tissulaire prouvée et tableau sévère, puis planifier la reprise de la biothérapie après contrôle clinique. Excellent rappel des conduites à tenir.