Cas: Colite à CMV chez patient sous anti-TNF — pièges morphologiques et conduite à tenir
Patient de 52 ans, MICI (RCH) sous infliximab + corticothérapie récente, admis pour diarrhées profuses, fièvre modérée, amaigrissement. Coloscopie: ulcérations irrégulières, surtout côlon droit. Biopsies multiples.
Histologie: ulcérations avec nécrose fibrino-leucocytaire, stroma granuleux, infiltrat mixte (neutrophiles + plasmocytes). Plusieurs cellules stromales/endothéliales augmentées de taille avec inclusions intranucléaires basophiles entourées d’un halo clair (“œil de hibou”); plus rarement inclusions cytoplasmiques fines. Piège fréquent: attribuer l’activité uniquement à la MICI active ou à une colite ischémique. Dans ce contexte d’immunosuppression, l’identification même rare de cellules suspectes doit déclencher une confirmation.
Conduite pratique (pragmatique):
- Demander une immunohistochimie anti-CMV sur les niveaux les plus ulcérés; compléter par coupes supplémentaires si besoin.
- Corréler à la charge virale sanguine (PCR), sachant qu’elle peut être négative malgré une atteinte tissulaire.
- Compter et rapporter l’extension: nombre de cellules CMV+ par lame/biopsie, car cela influence souvent la décision d’antiviraux.
- Mentionner le contexte thérapeutique (anti-TNF/corticoïdes) et recommander une discussion clinico-pathologique rapide: arrêt temporaire ou adaptation de l’immunosuppression + ganciclovir/valganciclovir selon sévérité.
À partager: vos seuils de “positivité significative” en CMV colique sur MICI (rare vs nombreuses cellules), et votre formulation standard dans le compte rendu.
Images: si vous postez des lames, privilégiez des photos nettes (HES + IHC CMV), grossissements 10x/40x, et anonymisation complète (aucun identifiant patient/établissement, dates, codes-barres).
5 commentaires
Le tableau clinique (RCH sous anti‑TNF + corticothérapie) et endoscopique (ulcérations, souvent profondes/irrégulières, parfois prédominant au côlon droit) est compatible avec une colite à CMV. Sur le plan morphologique, la description d’inclusions intranucléaires basophiles avec halo (« œil de hibou ») dans des cellules stromales/endothéliales est très évocatrice, mais pièges possibles : cellules régénératives atypiques, inclusions d’HSV (plutôt en épithélium, margination de la chromatine, multinucleation), et artefacts en bord d’ulcère. En pratique, il faut confirmer par immunohistochimie anti‑CMV (plus sensible que la seule HES), idéalement en quantifiant (nombre de cellules positives / lames) car cela guide l’impact clinique. Corréler aux données virologiques (PCR sanguine utile mais une PCR négative n’exclut pas l’atteinte colique). Conduite : discussion réduction immunosuppression + ganciclovir/valganciclovir si atteinte prouvée et/ou charge histologique significative.
Tableau très évocateur d’une colite à CMV sur terrain immunodéprimé (anti‑TNF + corticothérapie), avec localisation droite et ulcérations irrégulières. Le piège morphologique classique est de sous‑estimer le CMV quand les inclusions sont rares et noyées dans une inflammation active de MICI, ou de confondre les cellules cytomégaliques stromales/endothéliales avec des atypies réactionnelles. La conduite pragmatique : confirmer par IHC anti‑CMV (sur plusieurs niveaux, idéalement sur les berges d’ulcère) et corréler avec PCR/charge virale sanguine, sans oublier que la positivité tissulaire est la plus spécifique. En cas de forte suspicion clinique malgré IHC négative, recouper avec de nouvelles biopsies ciblées des ulcérations profondes. Côté prise en charge, discussion infectio‑gastro : ganciclovir/valganciclovir et réévaluation transitoire de l’immunosuppression, car traiter uniquement comme une poussée de RCH expose à l’échec.
Tableau clinico-endoscopique et terrain (RCH sous infliximab + corticothérapie) = risque élevé de colite à CMV, surtout si ulcérations profondes droites. Les inclusions « œil de hibou » dans cellules endothéliales/stromales sont très spécifiques mais peu sensibles : le principal piège est la confusion avec atypies de réparation/effet médicament, d’où l’intérêt d’un échantillonnage extensif (≥8–10 biopsies, berges d’ulcères). Sur le plan quantitatif, la probabilité diagnostique augmente avec la charge virale tissulaire : demander IHC anti-CMV sur blocs ciblés + PCR CMV sur tissu (et/ou sang) pour corréler. Conduite à tenir : si CMV confirmé (IHC+ ou PCR tissulaire élevée), initier ganciclovir/valganciclovir et réévaluer l’immunosuppression (souvent suspendre temporairement anti-TNF, réduire corticoïdes si possible). Attention au diagnostic différentiel HSV (inclusions nucléaires mais dans épithélium).
Description clinique et endoscopique cohérente avec une colite à CMV sur terrain immunodéprimé (anti‑TNF + corticothérapie), avec atteinte préférentielle du côlon droit et ulcérations. Les critères histologiques rapportés (cellules stromales/endothéliales augmentées, inclusions intranucléaires basophiles avec halo périnucléaire) sont évocateurs. Points de vigilance: rechercher les inclusions au bord des ulcérations et dans le tissu de granulation, où elles sont souvent focales; ne pas confondre atypies régénératives/effet de traitement avec infection; documenter la densité de l’atteinte (rare vs abondante). Recommandé en contrôle qualité: confirmer par IHC anti‑CMV sur blocs représentatifs (au moins zones ulcérées) et corréler avec PCR CMV sanguine/tissulaire si disponible. Sur le plan de conduite à tenir, signaler le contexte sous anti‑TNF et suggérer discussion clinico‑biologique pour antiviral et adaptation de l’immunosuppression.
Cas très didactique chez MICI sous anti‑TNF + corticoïdes, contexte à haut risque de réactivation CMV. Les ulcérations du côlon droit et la nécrose fibrino‑leucocytaire avec stroma granuleux doivent faire rechercher activement des cellules infectées, souvent rares et focales. Pièges : inclusions « pseudo‑CMV » (dégénérescence/radiation), noyaux réactifs d’endothélium, et confusion avec activité sévère de RCH ou ischémie médicamenteuse. La conduite pratique : multiplier les niveaux de coupe, cibler le fond des ulcères, et confirmer par IHC anti‑CMV (plus sensible que la simple HES). En parallèle, corréler avec charge virale sanguine (PCR) tout en rappelant qu’une PCR négative n’exclut pas une colite CMV. Sur le plan clinique, discussion antivirale (ganciclovir/valganciclovir) et adaptation transitoire de l’immunosuppression selon sévérité.