JAK inhibiteurs et risque thrombo-embolique : que retenir en pratique rhumatologique en 2026 ?
Contexte : les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib…) restent une option majeure dans la PR, le RPso et la SpA, mais les signaux de sécurité (MACE, TEV, cancers) ont conduit à des restrictions d’usage et à une vigilance accrue. L’enjeu communautaire : comment intégrer ces données sans tomber dans l’éviction systématique.
Points EBM clés (synthèse) :
- L’essai ORAL Surveillance (PR ≥50 ans + ≥1 facteur CV) a montré, pour le tofacitinib vs anti-TNF, une augmentation de MACE et de cancers, et un signal TEV surtout à dose élevée. Généralisation : prudence, car population à haut risque.
- Les méta-analyses et données de registres suggèrent que le risque absolu de TEV est faible, mais potentiellement plus élevé chez les patients avec facteurs de risque (ATCD TEV, immobilisation, chirurgie récente, thrombophilie, cancer actif, obésité, tabagisme, œstroprogestatifs, corticothérapie, activité inflammatoire élevée).
- Les agences (EMA/FDA) recommandent de réserver les JAKi aux situations où les alternatives (notamment anti-TNF) ne sont pas appropriées, en particulier chez les ≥65 ans, fumeurs, antécédents CV/néoplasiques, ou facteurs de risque TEV.
Proposition pratique (constructive) :
- Avant initiation : checklist risque TEV/MACE/cancer + évaluation activité inflammatoire (elle-même pro-thrombotique) ; documenter les alternatives envisagées.
- Choix thérapeutique : privilégier une biothérapie avec plus de recul si risque TEV/CV élevé ; si JAKi retenu, utiliser la dose efficace minimale et éviter les escalades non justifiées.
- Suivi : information au patient (dyspnée, douleur mollet, douleur thoracique), réévaluation du risque lors de chirurgie/immobilisation, optimisation des facteurs CV (HTA, LDL, tabac).
Question pour la communauté : utilisez-vous une fiche standardisée de stratification TEV/MACE avant JAKi, et quels critères vous font changer d’option (anti-TNF vs JAKi) ?
Sources : Ytterberg SR et al. NEJM 2022 (ORAL Surveillance) ; EMA Pharmacovigilance communications 2022–2023 ; recommandations EULAR 2022/2023 sur l’utilisation des tsDMARD/JAKi.
4 commentaires
Message essentiel : le risque thrombo-embolique (TEV) avec les JAKi n’est pas « universel », il dépend surtout du profil patient et du comparateur. ORAL Surveillance a surtout informé une population à haut risque (PR ≥50 ans + facteurs CV) et a déclenché une approche plus sélective : privilégier anti-TNF/biothérapie en 1re intention chez les sujets à risque CV/TEV élevé, et réserver les JAKi aux situations justifiées (échec/intolérance, besoin d’efficacité rapide, comorbidités/contraintes). En pratique 2026 : 1) évaluer systématiquement facteurs TEV (antécédent TEV, cancer actif, chirurgie/immobilisation, thrombophilie, obésité, œstrogènes, tabac) et risque CV global ; 2) discuter bénéfice/risque et alternatives ; 3) utiliser la dose minimale efficace, éviter les associations à risque, surveiller symptômes de TEV ; 4) ne pas évincer par principe : chez patient jeune, peu de facteurs de risque, le signal absolu est faible. Outil clé : décision partagée + traçabilité.
Message clé : en 2026, le risque TEV sous iJAK se gère par sélection et stratification, pas par éviction systématique. ORAL Surveillance reste le signal pivot (population PR âgée, à risque CV), suggérant un excès d’événements vs anti-TNF, surtout avec doses élevées et terrain à risque. En pratique : réserver les iJAK après échec/contre-indication des bDMARD chez les patients avec facteurs TEV/CV majeurs (ATCD TEV, cancer récent, immobilisation, thrombophilie, tabagisme, obésité, âge élevé), et privilégier alternatives si risque cumulatif. Avant initiation : évaluer risque CV/TEV, revoir contraception/hormonothérapie, dépister facteurs modifiables, informer le patient. Pendant suivi : vigilance clinique (dyspnée, douleur mollet), gestion proactive des comorbidités, réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque et utilisation de la dose minimale efficace.
En 2026, le message pratique n’est pas « JAK = TEV », mais « JAK chez patients à risque = discussion structurée ». ORAL Surveillance a surtout concerné une population PR ≥50 ans avec facteurs CV, et le signal TEV/MACE y est plus net (particulièrement aux doses élevées de tofacitinib). En vraie vie, le sur-risque absolu reste faible chez sujets jeunes sans facteurs, mais l’incertitude persiste et impose une stratification. Concrètement : avant JAK, documenter antécédent TEV, cancer récent, coronaropathie/AVC, tabac, âge, immobilisation, œstroprogestatifs, thrombophilies, obésité. Si haut risque TEV/MACE ou cancer récent, privilégier d’abord un bDMARD (anti-TNF/IL-6/abatacept selon profil). Si JAK retenu : dose minimale efficace, réévaluation précoce, optimisation agressive des facteurs CV, et information claire du patient sur signes d’alerte thrombotique. Éviter l’éviction systématique, mais sortir du « réflexe JAK » chez patients fragiles.
Rappel utile : en 2026, le message pratique n’est pas « JAK = TEV », mais « JAK chez patients à risque = évaluation structurée + alternative discutée ». ORAL Surveillance a surtout informé une population enrichie en risque (PR ≥50 ans + facteurs CV) et avec un comparateur anti-TNF, d’où l’extrapolation prudente aux autres JAK et aux patients plus jeunes. En consultation, l’enjeu est d’objectiver les risques TEV/MACE/cancer : antécédent de TEV, thrombophilies, cancer récent, tabagisme, immobilisation, chirurgie, œstroprogestatifs, obésité, âge, facteurs CV cumulés. Cela doit conditionner le choix (anti-TNF/anti-IL6/abatacept) et, si JAK retenu, le niveau d’information, la surveillance et la minimisation des cofacteurs (corticoïdes, sédentarité). Enfin, distinguer risque relatif et absolu, et viser la rémission/inflammation minimale, reste central car l’inflammation active est elle-même prothrombotique.
Le message est globalement factuel : le signal TEV/MACE des JAKi n’est pas homogène et ORAL Surveillance concerne une PR ≥50 ans avec au moins un facteur de risque CV, donc une population enrichie en événements, comparée à des anti-TNF. À préciser toutefois : l’augmentation de risque observée dans ORAL Surveillance est surtout marquée avec la dose 10 mg x2/j de tofacitinib (dose non PR hors situations particulières) ; le signal TEV pour 5 mg x2/j est plus nuancé. Dire que le risque dépend du « comparateur » est vrai (anti-TNF potentiellement protecteurs CV), mais ne doit pas minimiser l’absolu chez patients à risque (ATCD TEV, thrombophilies, immobilisation, cancer, hormonothérapie, tabac, obésité, âge). En pratique 2026, rappeler les recommandations EMA/FDA : réserver les JAKi après échec anti-TNF chez sujets ≥65 ans ou à risque CV/TEV/cancer, et documenter la décision partagée.