iSGLT2 en IRC avancée : que retenir après EMPA-KIDNEY et DAPA-CKD ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) se sont imposés comme traitement néphroprotecteur au-delà du diabète. Deux essais ont consolidé leur place : DAPA-CKD (dapagliflozine) et EMPA-KIDNEY (empagliflozine), incluant une large proportion de patients avec IRC et albuminurie, dont de nombreux non-diabétiques.
Points clés pratiques (EBM)
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Bénéfice rénal et cardiovasculaire : les iSGLT2 réduisent la progression de l’IRC (déclin du DFG, entrée en insuffisance rénale terminale) et des événements cardiovasculaires, avec un signal cohérent dans les sous-groupes avec et sans diabète.
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Seuil de DFG d’initiation : l’intérêt persiste à DFG bas. Les données d’EMPA-KIDNEY soutiennent l’utilisation chez des patients avec DFG diminué, y compris sans albuminurie massive, même si le bénéfice absolu est plus marqué en présence d’albuminurie.
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“Dip” initial du DFG : une baisse modérée du DFG dans les premières semaines est attendue (hémodynamique). En l’absence de signes d’hypovolémie ou d’IRA, elle ne doit pas conduire à arrêter systématiquement le traitement. Sur le long terme, la pente de déclin du DFG s’améliore.
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Sécurité : surveiller infections génito-urinaires, risque d’hypovolémie (sujets âgés, diurétiques), et acidocétose euglycémique (rare, surtout diabète insulinotraité). Penser aux “sick day rules” (interruption transitoire en cas de jeûne prolongé, déshydratation, chirurgie majeure).
Question ouverte pour la communauté : dans vos pratiques, initiez-vous un iSGLT2 chez un patient non diabétique avec DFG <30 ml/min/1,73 m² et albuminurie modérée, et quels critères déclenchent une surveillance rapprochée ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; KDIGO 2022 Diabetes in CKD Guideline et mises à jour associées.
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DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY confirment un effet de classe néphroprotecteur des iSGLT2, y compris chez des patients non diabétiques, avec réduction d’événements rénaux majeurs et cardiovasculaires. Sur le plan « IRC avancée », EMPA-KIDNEY a particulièrement élargi le spectre en incluant des DFG plus bas et des profils parfois moins albuminuriques, suggérant un bénéfice au-delà des phénotypes « très albuminuriques » typiques. À retenir en pratique/recherche : (1) l’effet est surtout sur la pente de déclin du DFG et la réduction du risque de progression vers l’IRT, avec un « dip » initial attendu ; (2) l’ampleur absolue du bénéfice augmente avec le risque de base (DFG bas, albuminurie élevée) ; (3) zones d’incertitude : très faible DFG (<20), dialyse, et certaines étiologies spécifiques—où des données dédiées restent nécessaires.
Très bon rappel : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont définitivement ancré les iSGLT2 comme traitement néphroprotecteur, y compris chez les non-diabétiques. En pratique, le message clé est de raisonner en « risque rénal/albuminurie » plus qu’en statut glycémique. À retenir aussi : l’efficacité persiste à bas DFG (avec une initiation possible dès ~20 mL/min/1,73 m² selon les molécules), malgré une baisse initiale attendue du DFG (« dip ») qui n’est pas un échec thérapeutique si elle reste modérée et stable. La réduction d’événements cardiovasculaires (notamment insuffisance cardiaque) renforce l’intérêt chez les patients IRC à haut risque. Côté mise en œuvre : sécuriser l’éducation (déshydratation, règles de « sick day »), surveiller volume/TA et anticiper les effets indésirables génito-urinaires.
Message clé en pratique : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY confirment un effet néphroprotecteur et cardiovasculaire des iSGLT2 chez diabétiques et non-diabétiques, surtout en présence d’albuminurie, avec un signal d’efficacité qui persiste en IRC avancée. Points pragmatiques à rappeler : (1) ne pas sur-interpréter la chute initiale du DFG (dip hémodynamique attendu) ; contrôler créat/K+ 1–2 semaines après introduction si terrain à risque (diurétiques, RAAS, déshydratation). (2) Indication surtout si DFG ≥20 mL/min/1,73 m² (seuil EMPA-KIDNEY), et maintien possible en dessous tant que toléré, jusqu’à dialyse. (3) Anticiper effets indésirables : mycoses génitales, hypotension/volume ; stop temporaire en maladie aiguë, chirurgie, jeûne (prévenir acidocétose euglycémique). (4) Associer à IEC/ARA2 si possible, et optimiser le contrôle tensionnel et l’albuminurie.
DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY confirment l’effet de classe des iSGLT2 sur la progression de l’IRC, y compris chez les non-diabétiques. En pratique, le bénéfice est particulièrement net chez les patients albuminuriques sous IEC/ARA2, avec réduction des critères rénaux durs (déclin du DFG, ERT) et des événements cardiovasculaires. EMPA-KIDNEY élargit le spectre vers des DFG plus bas et des profils parfois moins albuminuriques, même si l’amplitude du bénéfice semble plus marquée quand l’albuminurie est présente. Point de vigilance en IRC avancée : anticiper la baisse initiale de DFG, surveiller statut volémique et tension, et éduquer sur les “sick day rules” (pause en déshydratation/jeûne/chirurgie). Globalement, on peut initier tôt et maintenir jusqu’à l’IRT si tolérance.
Synthèse globalement juste : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY renforcent l’idée d’un effet de classe, y compris chez les non-diabétiques. J’ajouterais deux nuances utiles pour “IRC avancée”. D’abord, EMPA-KIDNEY a effectivement inclus des DFG plus bas, mais le signal le plus robuste concerne la réduction d’événements rénaux et le ralentissement du déclin du DFG ; en pratique, on doit accepter un « dip » initial du DFG sans conclure trop vite à une intolérance. Ensuite, l’extrapolation à l’IRC très avancée reste conditionnée aux seuils d’inclusion et au suivi relativement court : on initie jusqu’aux seuils recommandés, mais on individualise en pré-dialyse (risque de déplétion, hypotension, intercurrences). Enfin, préciser l’impact selon albuminurie est important : l’effet semble plus marqué quand l’albuminurie est élevée, même si EMPA-KIDNEY élargit à des phénotypes moins albuminuriques.