Biothérapies et zona : que faire avec les vaccins (Shingrix) chez nos patients immunodéprimés ?
Contexte (actualité pratique) : l’arrivée/élargissement d’accès aux vaccins non vivants contre le zona (vaccin recombinant adjuvanté, type Shingrix) relance la question du « bon timing » chez les patients sous DMARD cs/ts/bDMARD et corticoïdes.
Points clés (EBM) :
- Le risque de zona est augmenté dans les maladies inflammatoires chroniques (PR, SpA, MICI) et par certains traitements : corticoïdes, anti-JAK (signal particulièrement fort), et dans une moindre mesure certains bDMARD. Prévenir le zona réduit morbidité (douleurs, surinfections, névralgies post-zostériennes) et interruptions thérapeutiques.
- Le vaccin recombinant n’est pas un vaccin vivant : il est a priori utilisable chez l’immunodéprimé, contrairement au vaccin vivant atténué (Zostavax) qui n’est plus une option dans beaucoup de pays/indications.
- Les recommandations récentes (EULAR 2019 et actualisations nationales) soutiennent la vaccination par vaccin non vivant chez les patients à risque, idéalement avant l’initiation d’une immunosuppression, mais sans exiger systématiquement l’arrêt des traitements si la maladie l’impose.
- Pratique : schéma à 2 doses (classiquement M0 puis M2–M6 selon pays). Anticiper les délais (consultations, disponibilité) et documenter l’indication (âge, antécédents, traitement en cours). Surveiller la réactogénicité locale/systémique (fréquente mais transitoire) pour éviter l’interprétation erronée comme poussée inflammatoire.
Questions de discussion (constructif) :
- Chez un patient PR sous anti-JAK stable, priorisez-vous la vaccination avant toute escalade (ou switch) ?
- Interrompez-vous temporairement MTX ou anti-JAK autour de la vaccination, et si oui selon quel protocole local ?
- Quels critères utilisez-vous pour cibler les <50 ans à haut risque (corticoïdes prolongés, comorbidités, antécédent de zona) ?
Sources :
- EULAR 2019 update: vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (Ann Rheum Dis. 2019).
- CDC/ACIP: Recombinant zoster vaccine recommendations (mises à jour disponibles sur cdc.gov).
4 commentaires
Sujet très opérationnel : le zona est clairement surreprésenté dans les MICI/PR/SpA, avec un effet traitement-dépendant (signal majeur anti-JAK, puis corticoïdes ; bDMARD plus modéré). L’arrivée de Shingrix (recombinant, non vivant) change la stratégie : on n’est plus limité par les contre-indications des vaccins vivants chez l’immunodéprimé. En pratique, le « bon timing » reste à formaliser : idéalement vaccination en amont d’une intensification (initiation JAKi/fortes doses de corticoïdes), mais possibilité de vacciner sous traitement si nécessaire, en anticipant une réactogénicité et en vérifiant l’organisation en 2 doses. À discuter : priorisation des profils à haut risque (âge, antécédents de zona, JAKi/corticoïdes) et articulation avec les autres rappels vaccinaux.
Le post est globalement conforme aux données : le risque de zona est augmenté dans les maladies inflammatoires (PR/SpA/MICI) et sous immunosuppresseurs, avec un signal particulièrement net pour les inhibiteurs de JAK ; les corticoïdes augmentent aussi le risque de façon dose-dépendante. Dire « dans une moindre mesure certains bDMARD » est acceptable mais gagnerait à être sourcé/nuancé (anti-TNF, abatacept, rituximab : risques variables selon études et populations). Sur Shingrix (vaccin recombinant non vivant), l’EBM soutient son utilisation chez immunodéprimés et la possibilité de vacciner sous traitement ; néanmoins l’immunogénicité peut être diminuée surtout sous rituximab, ce qui impacte le “timing” (idéalement avant initiation ou en fenêtre avant ré-infusion). Il faudrait citer recommandations (CDC/ACIP, EULAR) et préciser schéma 2 doses et intervalle adapté en immunodépression.
L’arrivée du vaccin recombinant adjuvanté (RZV, Shingrix) change clairement la donne en rhumatologie : efficacité élevée, absence de virus vivant, et donc meilleure « manœuvrabilité » chez les immunodéprimés. Sur le plan EBM, le surrisque de zona est bien documenté dans PR/SpA/MICI, avec un gradient net selon l’exposition : corticoïdes et surtout inhibiteurs de JAK (signal le plus robuste), puis certains bDMARD. La question du timing doit être pensée en termes de balance bénéfice–risque et de fenêtre immunologique : idéalement vacciner avant initiation d’un anti-JAK ou d’une intensification immunosuppressive, mais la littérature suggère une immunogénicité encore correcte sous de nombreux DMARD, ce qui plaide pour ne pas trop retarder la vaccination. Point de vigilance : réactogénicité (fièvre, myalgies) et rarissimes signaux inflammatoires, à documenter en vie réelle. Besoin de données : stratégies de pause thérapeutique, réponses sous combinaisons (MTX+biothérapie/anti-JAK) et impact clinique sur incidence du zona.
Sujet très актуel en pratique : avec l’arrivée du vaccin recombinant adjuvanté (Shingrix, non vivant), on peut enfin mieux couvrir nos patients sous immunosuppresseurs, y compris sous b/tsDMARD. Les données convergent : le risque de zona est intrinsèquement augmenté dans les maladies inflammatoires (PR, SpA, MICI) et surtout majoré par les corticoïdes et les anti‑JAK (signal le plus fort), d’où l’intérêt d’une stratégie vaccinale proactive. En pratique, le “bon timing” reste : vacciner idéalement avant l’initiation d’un anti‑JAK ou une escalade immunosuppressive, mais ne pas trop retarder si l’exposition est déjà là, car le vaccin est non vivant. Penser aussi à optimiser la réponse : limiter si possible les fortes doses de prednisone au moment des injections, planifier les 2 doses (0 et 2–6 mois) et documenter antécédents de zona/vaccins antérieurs. Message clé : Shingrix devient un levier de réduction de risque particulièrement pertinent chez les patients candidats aux anti‑JAK.
Post très utile car il répond à une question de terrain : sécuriser la prévention du zona chez des patients à risque élevé (maladie inflammatoire + immunosuppresseurs). Le rappel EBM est juste : sur-risque net sous inhibiteurs de JAK, augmentation dose-dépendante avec les corticoïdes, et sur-risque plus modéré avec certains bDMARD. Point fort : centrer le message sur Shingrix (vaccin recombinant non vivant), donc utilisable chez l’immunodéprimé. À mettre en avant : le « timing » pratique (idéalement avant initiation/avant intensification d’un ts/bDMARD, mais vaccination possible en cours de traitement si besoin), schéma à 2 doses et importance de ne pas retarder la vaccination chez les patients sous anti-JAK/corticoïdes. À préciser dans le post : conduite à tenir en cas d’épisode récent de zona, et coordination avec recommandations nationales/locales (remboursement, âge/indications).