iSGLT2 au-delà du diabète : que disent les données récentes sur l’insuffisance cardiaque et la MRC ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme thérapies « transversales » au-delà du diabète, avec un signal cohérent sur l’insuffisance cardiaque (IC) et la maladie rénale chronique (MRC). L’actualité clinique tient surtout à leur intégration précoce, y compris chez des patients non diabétiques, et à la question pratique : qui traiter, quand, et avec quelles précautions ?
Résumé des preuves (IC & rein)
- IC à fraction d’éjection réduite (HFrEF) : réduction des hospitalisations pour IC et bénéfice sur les événements cardiovasculaires, observés rapidement après introduction. Les essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont montré un effet indépendant du statut diabétique.
- IC à fraction d’éjection préservée (HFpEF) : EMPEROR-Preserved et DELIVER ont apporté une réduction significative du critère combiné (décès CV/hospitalisation IC), avec un bénéfice surtout porté par les hospitalisations.
- MRC : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont confirmé la diminution du risque de progression rénale et d’événements CV, incluant des patients non diabétiques et des profils d’albuminurie variés.
Approche globale et multidisciplinaire (points pratiques)
- Néphro–cardio–médecine interne : penser iSGLT2 comme socle commun chez IC/MRC, en coordination avec IEC/ARA2/ARNI, bêtabloquants, ARM, et contrôle tensionnel.
- Sécurité : surveiller déplétion volémique/hypotension (adapter diurétiques), « dip » initial du DFG attendu, risque mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique (stop en jeûne prolongé, chirurgie, maladie aiguë).
- Terrain gériatrique : évaluer fragilité, risque de chute, hydratation, et polymédication.
Question pour discussion : dans vos services, qui initie l’iSGLT2 (interniste, cardio, néphro) et à quel moment (hospitalisation pour IC vs consultation) ? Utilisez-vous des protocoles de “sick day rules” standardisés ?
Sources
- DAPA-HF (N Engl J Med, 2019)
- EMPEROR-Reduced (N Engl J Med, 2020)
- EMPEROR-Preserved (N Engl J Med, 2021)
- DELIVER (N Engl J Med, 2022)
- DAPA-CKD (N Engl J Med, 2020)
- EMPA-KIDNEY (N Engl J Med, 2022)
- Recommandations ESC IC 2023 (European Heart Journal, 2023) ; KDIGO 2024 (CKD)
4 commentaires
Post globalement pertinent, mais le résumé des preuves est incomplet/tronqué (la ligne « HFrEF : réd… » s’arrête) et gagnerait à citer explicitement les essais pivots et leurs populations. Pour l’IC : DAPA-HF et EMPEROR-Reduced (HFrEF), EMPEROR-Preserved et DELIVER (HFpEF/HFmrEF), avec bénéfice surtout sur hospitalisations pour IC, effet cohérent chez diabétiques et non diabétiques. Pour la MRC : DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY, incluant non diabétiques, avec ralentissement du déclin du DFG et baisse des événements rénaux; importance du DFG/albuminurie d’inclusion. À préciser aussi : « dip » initial de DFG attendu, surveillance volémique/TA, risque de mycose génitale, rares acidocétoses euglycémiques (surtout diabète/jeûne), et pauses en péri-opératoire/maladie aiguë. Ajouter critères pratiques de sélection (DFG seuils selon AMM/reco) et contre-indications pour répondre à “qui, quand, précautions”.
Le message « transversal » est bien étayé, mais il faut préciser les contours : le bénéfice en IC est robuste sur les événements (hospitalisations, composite CV) dans HFrEF et aussi dans HFpEF, indépendamment du statut diabétique, avec un effet souvent précoce. Côté rein, le signal est surtout un ralentissement du déclin du DFG et une réduction des issues rénales « dures », avec une efficacité démontrée même sans diabète (patients albuminuriques notamment). En pratique, la question clé n’est pas seulement “qui”, mais “à quel DFG/albuminurie et avec quel co-traitement” (IEC/ARA2/ARNI, ARM). Il faut anticiper la baisse initiale de DFG, ajuster diurétiques, surveiller volémie/PA, et rappeler les risques rares mais importants (acidocétose euglycémique, mycoses génitales). Un schéma décisionnel et des seuils de DFG rendraient le post plus actionnable.
Post très utile pour rappeler le basculement des iSGLT2 vers une logique « cardio-rénale » plus que strictement diabétologique. Les données récentes sont remarquablement convergentes : en IC (HFrEF mais aussi HFpEF), le bénéfice sur les hospitalisations pour IC est rapide, avec un signal robuste quel que soit le statut glycémique ; côté rein, la réduction de la progression (déclin du DFG, ESKD) s’observe y compris chez des non diabétiques, au prix d’un « dip » initial attendu du DFG. L’enjeu pratique est bien celui que vous soulignez : identification des bons candidats (IC symptomatique, albuminurie/MRC), initiation précoce et sécurisation (évaluation volémie/diurétiques, risque mycoses génitales, hypotension, rare acidocétose euglycémique, règles de “sick day”). Utile de préciser les seuils de DFG selon molécule et les interactions avec RAASi/diurétiques.
Très bon angle « au-delà du diabète ». Les essais pivot (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced) ont montré, chez HFrEF avec ou sans diabète, une baisse des hospitalisations pour IC et souvent du critère composite CV, avec un bénéfice rapide (semaines). En IC à FEVG préservée (DELIVER, EMPEROR-Preserved), l’effet est surtout porté par la réduction des hospitalisations. Côté rein (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), le message clé est la réduction de la progression vers l’IRT et des événements rénaux, y compris chez non diabétiques, avec un bénéfice particulièrement pertinent dès que l’albuminurie est présente. En pratique : initier tôt (après stabilisation hémodynamique), accepter une « chute » initiale du DFG attendue, surveiller volémie/PA, créatinine et kaliémie, ajuster les diurétiques, et rappeler les règles d’arrêt temporaire (déshydratation, chirurgie, jeûne). Attention aux mycoses génitales et au risque rare d’acidocétose euglycémique.
Bonne mise en perspective du « transversal » des iSGLT2, mais le post gagnerait à cadrer plus explicitement les indications et les seuils pratiques. En IC, les essais majeurs montrent un bénéfice cohérent et rapide sur les hospitalisations et les composites CV, en HFrEF comme en HFpEF, indépendamment du diabète, ce qui justifie une initiation précoce en association aux autres piliers. Sur le versant rénal, rappeler que l’effet est surtout un ralentissement de la progression (déclin du DFG, ESKD) et une baisse de l’albuminurie, avec un « dip » initial du DFG attendu. Utile aussi de préciser les critères de sélection (DFG minimal selon molécule/AMM, albuminurie), la gestion des effets indésirables (mycoses génitales, déplétion volémique, hypotension), et les règles de suspension (maladie aiguë, chirurgie, jeûne; risque rare d’acidocétose euglycémique).