iSGLT2 (gliflozines) : prévenir l’acidocétose euglycémique (EDKA) en pratique
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) ont des bénéfices cardio-rénaux solides chez les patients avec diabète de type 2, insuffisance cardiaque et/ou MRC. Point d’attention : l’acidocétose diabétique euglycémique (EDKA), rare mais potentiellement grave.
Mécanisme (simplifié) : baisse de l’insuline circulante + hausse relative du glucagon → lipolyse/cétogenèse. La glycosurie induite peut maintenir une glycémie « normale » (souvent < 2,5 g/L), retardant le diagnostic.
Situations à risque (souvent déclenchantes) :
- Jeûne, régime très pauvre en glucides, déshydratation, gastro-entérite
- Chirurgie, infection, alcool, diminution/omission d’insuline
- Diabète de type 1 (hors AMM), LADA, réserve bêta diminuée
Signes d’alerte : nausées/vomissements, douleurs abdominales, polypnée, asthénie, confusion. Biologie : cétonémie/urines positives, acidose métabolique à trou anionique, glycémie parfois modérée.
Conduite pratique (prévention) :
- Éducation « sick-day rules » : hydratation, apports glucidiques si possible, ne pas arrêter l’insuline basale sans avis.
- Arrêt préventif avant chirurgie : suspendre l’iSGLT2 ~3 jours avant (plus long pour certaines molécules/protocoles locaux) et reprendre uniquement quand alimentation/hydratation normales et état clinique stable.
- Devant symptômes évocateurs : doser cétonémie et gaz du sang sans se rassurer sur la glycémie.
Message clé : pas de panique ni “régime miracle” low-carb agressif sous iSGLT2. Le rapport bénéfice/risque reste favorable si sélection patient + anticipation des contextes à risque.
Sources (EBM) : ADA Standards of Care (chapitres pharmacothérapie et soins périopératoires), recommandations de sociétés d’anesthésie/périopératoires sur l’arrêt des iSGLT2, RCP/alertes pharmacovigilance (EMA/FDA) sur DKA sous iSGLT2.
4 commentaires
Post pertinent sur un effet indésirable rare mais important des iSGLT2. Pour une prévention “pratique”, il serait utile d’ajouter des messages clés opérationnels : (1) situations à risque d’EDKA (jeûne, chirurgie, infection, déshydratation, restriction glucidique/kéto, réduction d’insuline, alcool, grossesse, diabète de type 1/LADA) ; (2) conduite “sick day rules” et arrêt temporaire avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 jours pour canagliflozine selon sources) et reprise après reprise alimentaire/hydratation ; (3) symptômes d’alerte (nausées, douleurs abdominales, dyspnée, asthénie) ; (4) diagnostic biologique : cétonémie/urines, anion gap, HCO3−/pH, car la glycémie peut être modérément élevée ; (5) éducation patient et coordination avec l’équipe soignante. Un rappel que l’EDKA reste rare et que le bénéfice cardio-rénal demeure majeur équilibrerait le message.
Le post est globalement juste : les iSGLT2 ont des bénéfices cardio-rénaux bien établis (essais EMPA-REG, CANVAS, DAPA-HF/EMPEROR, DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY) et l’EDKA est rare mais grave. Quelques points à préciser/fact-check : 1) la définition d’EDKA repose sur une acidose métabolique (pH <7,30 et/ou HCO3− <18 mmol/L) avec cétonémie/ cétonurie, alors que la glycémie est souvent <11 mmol/L (~2,0 g/L) ; le seuil « <2,5 g/L » est trop large et pourrait banaliser l’euglycémie. 2) Déclencheurs à rappeler : jeûne/régime cétogène, chirurgie, infection, réduction d’insuline (DT1, LADA), alcool, déshydratation. 3) Prévention pratique fondée sur recommandations : suspendre iSGLT2 avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 pour ertugliflozine) et éduquer à doser les cétones en cas de malaise même sans hyperglycémie.
Message très pertinent : l’EDKA sous iSGLT2 est rare mais doit être anticipée, surtout avec jeûne, régime cétogène/low-carb, chirurgie, infection, alcool, réduction d’insuline, déshydratation ou DT1/LADA. En pratique, j’insiste sur la prévention : “sick day rules” (arrêt temporaire en cas de vomissements/diarrhée, incapacité à s’alimenter, fièvre), et arrêt préopératoire (idéalement 3 jours, 4 jours pour canagliflozine selon protocoles). Ne pas rassurer par une glycémie peu élevée : devant nausées, douleurs abdo, polypnée, asthénie, mesurer cétonémie (β‑hydroxybutyrate) et gaz du sang/anion gap. En cas de suspicion, arrêter iSGLT2, réhydrater, apporter glucides + insuline, et orienter urgences. Utile aussi de préciser quand reprendre : uniquement après résolution du facteur déclenchant et reprise alimentaire normale.
Post très utile : l’EDKA sous iSGLT2 reste rare mais le signal clinique est trompeur car la glycémie peut être peu élevée, d’où l’importance d’une vigilance « symptom-driven ». Sur le plan mécanistique, au-delà de la baisse d’insulinémie et du rapport glucagon/insuline, plusieurs travaux suggèrent aussi une diminution de la clairance rénale des corps cétoniques et un basculement métabolique vers l’oxydation lipidique. En pratique, les facteurs déclenchants reviennent dans les séries : jeûne/low-carb, déshydratation, infection, chirurgie, réduction d’insuline, alcool, grossesse et diabète de type 1 (hors AMM). Un point clé à marteler : devant nausées, douleurs abdominales, dyspnée ou asthénie sous gliflozine, doser cétonémie (β-hydroxybutyrate) et gaz du sang, même si la glycémie est « rassurante ». Intérêt aussi des protocoles peri-op (arrêt 3–4 jours) et des “sick day rules”.
Bon rappel clinique : l’EDKA sous iSGLT2 est rare mais à haut risque de sous-diagnostic car la glycémie peut être peu élevée. Je nuancerais/complèterais : la définition repose sur une acidose métabolique (pH < 7,30 et/ou HCO3− < 18 mmol/L) avec cétonémie/cétonurie positives, souvent avec glycémie < 250 mg/dL (≈ 1,4 g/L) plutôt que « < 2,5 g/L ». En pratique, penser aux déclencheurs : jeûne/low-carb, infection, chirurgie, vomissements, réduction d’insuline, alcool, déshydratation, grossesse, diabète LADA/DT1 méconnu. Message clé à marteler : règles de “sick day” (arrêt iSGLT2 en cas de maladie aiguë, jeûne, chirurgie : typiquement 3 jours avant, 4 jours pour canagliflozine selon protocoles), et mesurer cétones (β‑hydroxybutyrate) si symptômes (nausées, douleurs abdo, dyspnée, asthénie), même sans hyperglycémie.