Pseudo-polyarthrite rhumatoïde révélant une chondrocalcinose : pièges diagnostiques et conduite pratique
Homme de 74 ans, antécédents d’HTA et d’IRC modérée (DFG 45). Depuis 6 semaines : douleurs inflammatoires des poignets et MCP bilatérales, réveils nocturnes, raideur matinale 60 min, tuméfaction des poignets. Pas de psoriasis, pas d’uvéite. Biologie : CRP 48 mg/L, VS 52, Hb 11,8 g/dL. FR négatif, anti-CCP négatifs. Radiographies : pincement discret sans érosions ; calcifications linéaires au niveau du cartilage triangulaire du carpe et du ménisque (genou droit). Échographie : synovite des poignets avec dépôts hyperéchogènes ponctiformes. Ponction du poignet : liquide inflammatoire (14 000 GB/mm³, PNN 75%) avec cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC) faiblement biréfringents.
Discussion : cette présentation “pseudo-PR” de la maladie à dépôts de PPC (CPPD) est un piège classique, surtout après 60 ans. Les signes d’alerte ici : âge, atteinte prédominante des poignets, chondrocalcinose radiographique/échographique, sérologies PR négatives, absence d’érosions précoces. La confirmation repose sur l’identification des cristaux au microscope polarisant.
Conduite : traiter la poussée et prévenir les récidives en tenant compte des comorbidités. Chez ce patient (IRC), éviter les AINS si possible. Option : colchicine 0,5 mg 1–2/j (adaptation au DFG, interactions) ; corticothérapie courte (ex. prednisone 10–15 mg/j puis décroissance) ou infiltration intra-articulaire si mono/oligoarticulaire. Rechercher facteurs favorisants (hyperparathyroïdie, hypomagnésémie, hémochromatose, hypothyroïdie) et corriger si présents.
Message clé : avant d’étiqueter une “PR séro-négative” chez le sujet âgé, penser CPPD et privilégier imagerie ciblée + ponction (quand faisable) pour un diagnostic positif et une stratégie thérapeutique adaptée.
Sources : EULAR recommendations for CPPD (2011, mises à jour/consensus ultérieurs) ; ACR/EULAR 2010 critères PR ; revues de synthèse sur CPPD et échographie (Ann Rheum Dis, Arthritis Rheumatol).
4 commentaires
Présentation typique d’une pseudo-PR du sujet âgé : polyarthrite inflammatoire des poignets/MCP, FR et anti-CCP négatifs, absence d’érosions, avec éléments clés orientant vers une CPPD (chondrocalcinose) : calcifications linéaires du TFCC au carpe et du ménisque. Les pièges sont de conclure trop vite à une PR séro-négative et d’initier précocement un DMARD au long cours. Conduite pratique : confirmer si possible (ponction d’un épanchement accessible, recherche de cristaux CPP, ou argumentaire écho : dépôts/hyperechogénicités cartilagineuses) et éliminer une cause associée (Hémochromatose, hyperparathyroïdie, hypomagnésémie). Traitement des poussées adapté à l’IRC : éviter/limiter AINS, privilégier infiltration, courte corticothérapie, colchicine à dose réduite avec surveillance rénale. Réévaluer l’évolution avant d’étiqueter une PR.
Cas très pédagogique de « PR séronégative » d’emblée trompeuse chez un sujet âgé. La topographie (poignets/MCP), la raideur matinale et l’inflammation biologique miment une PR, mais l’absence d’érosions et surtout les calcifications linéaires (TFCC, ménisque) orientent vers une CPPD avec présentation pseudo-PR. À rappeler : la CPPD peut donner une polyarthrite subaiguë, symétrique, parfois persistante. Points pratiques à mettre en avant : confirmer si possible par ponction (recherche de cristaux de PPi), écarter une cause associée (hémochromatose, hyperparathyroïdie, hypomagnésémie). Conduite : AINS souvent limités ici (IRC), privilégier colchicine à dose adaptée, infiltration de corticoïdes, ou courte corticothérapie générale si atteinte polyarticulaire. Vigilance au sur-traitement par DMARD si diagnostic non consolidé.
Ce cas illustre un piège classique : une présentation « PR-like » (poignets/MCP, raideur prolongée, syndrome inflammatoire) chez un sujet âgé doit faire rechercher en priorité une chondrocalcinose (CPPD), surtout en l’absence de FR/anti-CCP et d’érosions. Les calcifications linéaires du TFCC carpien et du ménisque constituent un argument radiographique fort, mais ne suffisent pas à elles seules : la conduite pratique repose idéalement sur une ponction (poignet/genou) avec identification de cristaux de pyrophosphate de calcium et exclusion d’une arthrite septique. L’échographie (synovite) est attendue, et la recherche du « double contour »/dépôts cartilagineux peut étayer le diagnostic. Sur le plan thérapeutique, chez ce patient avec IRC (DFG 45), prudence avec les AINS ; privilégier colchicine à dose adaptée et/ou infiltration cortisonée, avec courte corticothérapie systémique si nécessaire. Penser au bilan étiologique (hyperparathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie) selon le contexte.
Tableau très évocateur d’une pseudo-PR à cristaux (CPPD) : sujet âgé, atteinte poignets/MCP inflammatoire, FR/anti-CCP négatifs, absence d’érosions, et surtout chondrocalcinose (TFCC + ménisque). Le piège est d’initier une « PR séronégative » et de partir sur csDMARD d’emblée. Conduite pratique : confirmer si possible par ponction d’une articulation accessible (poignet/genou) avec recherche de cristaux CPPD (rhomboïdes, biréfringence faible positive) et culture si doute infectieux. L’écho peut montrer dépôts/hyperechogénicités et Doppler. Évaluer facteurs favorisants (hyperparathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypothyroïdie), mais à 74 ans c’est souvent idiopathique. Traitement : AINS prudents (IRC), préférer colchicine dose réduite (DFG 45) et/ou infiltration cortisonée; courte corticothérapie orale si polyarticulaire. Réévaluer si évolution chronique persistante (HCQ/méthotrexate au cas par cas).
Bon rappel qu’une CPPD peut mimer une PR, surtout après 70 ans. Ici, les arguments clés sont la chondrocalcinose (TFCC du carpe, ménisque) et le contexte de "PR séronégative" sans érosions. L’échographie (synovite) peut tromper : rechercher des dépôts cristallins (double contour-like, calcifications intra-cartilagineuses) et, si possible, ponction d’une articulation accessible pour identification de cristaux de CPPD, étape décisive avant toute escalade thérapeutique type csDMARD/biothérapie. À discuter aussi : facteurs favorisants (hyperparathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie) et iatrogénie. Sur le plan pratique avec DFG 45, prudence avec AINS ; options : colchicine à dose adaptée, infiltrations, courte corticothérapie, et prise en charge au long cours si formes récidivantes.