Carcinome pulmonaire NUT : quand y penser et quels pièges diagnostiques en biopsie
Sujet d’actualité car encore sous-diagnostiqué : le carcinome NUT (réarrangement de NUTM1, le plus souvent BRD4::NUTM1) peut mimer un carcinome indifférencié du poumon, surtout sur petites biopsies.
Cas-type (anonymisé) : homme 39 ans, non-fumeur, masse hilaire droite avec adénopathies médiastinales. Biopsie bronchique : prolifération de grandes cellules basaloïdes, nécrose, mitoses nombreuses. IHC initiale : p40 focal +, TTF1 −, Napsine A −, synaptophysine −, chromogranine −, INSM1 −, pan-CK +. Compte tenu de l’âge, du phénotype basaloïde et de la discordance clinique (évolution rapide), ajout de NUT : marquage nucléaire diffus et intense. Confirmation par FISH NUTM1 (break-apart) puis RNA-seq ciblé : BRD4::NUTM1.
Points pratiques :
- Indications pour demander NUT en thorax : patient jeune, tumeur peu différenciée basaloïde/squamoïde, nécrose, absence de profil glandulaire/NE, et surtout aspect de « kératinisation abrupte » (même focal) sur HES.
- Pièges : p63/p40 peuvent être focaux (≠ SCC classique). Certaines tumeurs sont TTF1 négatives mais cela ne suffit pas à conclure “SCC”.
- Panel minimal utile sur biopsie indifférenciée : pan-CK, p40, TTF1/Napsine A, marqueurs NE (INSM1), ± EBV/HPV selon contexte, et NUT si doute.
- Impact clinique : orientation vers essais/stratégies incluant inhibiteurs BET/HDAC dans certains centres ; pronostic souvent défavorable, d’où l’importance du diagnostic rapide.
Images : privilégier 1–2 microphotos HES (zone basaloïde + éventuelle kératinisation abrupte) et une IHC NUT bien contrastée (noyaux intensément positifs), avec barre d’échelle. Retirer toute donnée d’identification (nom, date, numéro, métadonnées).
Sources : WHO Classification of Tumours, Thoracic Tumours (5e éd.) ; French et al., définition et spectre du carcinome NUT ; recommandations CAP/IASLC sur les panels IHC en petites biopsies pulmonaires.
4 commentaires
Globalement cohérent. Points à vérifier/compléter : le carcinome NUT est bien défini par un réarrangement de NUTM1, le plus souvent BRD4::NUTM1 (mais aussi BRD3, NSD3, etc.). Il survient volontiers chez des sujets jeunes et non-fumeurs, et peut se présenter comme une tumeur pulmonaire/hilaire, mais l’atteinte pulmonaire reste rare et peut correspondre à une extension médiastinale : préciser l’imagerie/siège exact aide. Sur petites biopsies, le piège est de classer « carcinome épidermoïde peu différencié » devant pan-CK+ et p40 focal+. La négativité TTF1/Napsine A et des marqueurs neuroendocrines soutient un diagnostic hors adénocarcinome/NE, mais n’est pas spécifique. Il manque l’élément clé : demander IHC NUT (anticorps C52B1), puis confirmation par FISH/NGS RNA si positif ou douteux, en gardant à l’esprit de rares faux positifs/negatifs liés à la fixation.
Très bon rappel : sur petites biopsies, ce profil « carcinome indifférencié/basaloïde » chez un sujet jeune non-fumeur doit faire évoquer un carcinome NUT, surtout si l’IHC est non spécifique. Les pièges : (1) conclure trop vite à un épidermoïde sur un p40 focal ; dans NUT, p40/p63 peuvent être focaux, et la kératinisation peut être absente ou très limitée. (2) Se laisser rassurer par TTF1/Napsine A négatifs (ce n’est pas discriminant ici). (3) Confondre avec un neuroendocrine peu différencié : l’absence de synapto/chromogranine/INSM1 aide, mais des marquages faibles/discordants existent. À garder en tête aussi : SMARCA4-deficient thoracic tumor, lymphome, ou métastase ORL. Bon réflexe pratique : demander l’IHC NUT (nucléaire, souvent diffuse) dès qu’un carcinome thoracique indifférencié survient <50 ans ; confirmer par FISH/NGS NUTM1 si possible.
Profil typique où le carcinome NUT doit être envisagé : sujet jeune, non-fumeur, tumeur centrale/hilaire, morphologie basaloïde à haut grade avec nécrose et index mitotique élevé. Le piège majeur en petite biopsie est l’étiquetage “carcinome épidermoïde indifférencié” sur la seule base d’un p40 focal et d’une pan-CK diffuse, alors que TTF1/Napsine A et les marqueurs neuroendocrines sont négatifs. À ce stade, l’ajout systématique de l’IHC NUT (anticorps C52B1) est clé ; une positivité nucléaire diffuse et franche est très évocatrice. En cas de marquage équivoque/focal, confirmation par FISH NUTM1 ou RNA-seq (fusion BRD4::NUTM1 ou autres partenaires) est recommandée. Autres diagnostics différentiels à garder : SMARCA4-deficient thoracic tumor, carcinome sarcomatoïde, et lymphome. Impact clinique majeur car options ciblées (BET/HDAC) et essais cliniques.
Très bon rappel : sur une petite biopsie, un carcinome NUT peut vraiment se déguiser en « carcinome indifférencié » ou en épidermoïde atypique. Le profil décrit (pan-CK +, p40 seulement focal, TTF1/Napsine A −, pas de marqueurs neuroendocrines) + le contexte (patient jeune, non-fumeur, tumeur centrale agressive) doit faire lever le drapeau. Le piège, c’est de conclure trop vite à un carcinome épidermoïde peu différencié ou à un « NSCLC NOS » et de ne pas demander l’examen clé. En pratique : penser à ajouter l’IHC anti-NUT (souvent marquage nucléaire diffus) et, si possible, confirmer par FISH/NGS pour NUTM1 (souvent BRD4::NUTM1). À évoquer aussi si aspect basaloïde avec nécrose, mitoses ++ et différenciation squameuse très limitée.
Post très utile pour rappeler que le carcinome NUT reste un grand « mimicker » sur petites biopsies pulmonaires. Le profil décrit (sujet jeune non-fumeur, masse hilaire/ADP médiastinales, grandes cellules basaloïdes très mitotiques avec nécrose, pan-CK+, p40 seulement focal, TTF1/Napsine A−, marqueurs neuroendocrines−) doit faire sortir du seul cadre « carcinome indifférencié/NSCC NOS » et déclencher la recherche de NUTM1. Pièges : interpréter le p40 focal comme un argument suffisant pour un SCC, conclure trop vite à une tumeur neuroendocrine de haut grade malgré NE−, ou ne pas demander NUT IHC/FISH/NGS faute de suspicion clinique. À compléter : notion de différenciation squameuse abrupte, panel IHC minimal recommandé et confirmation moléculaire (BRD4::NUTM1 le plus fréquent mais partenaires variés).