Cas clinique : éruption pustuleuse aiguë sous antifongique — penser AGEP et conduite à tenir
Homme de 54 ans, sans antécédent notable, traité pour une onychomycose suspectée par terbinafine per os (250 mg/j). À J+10 : apparition brutale de multiples pustules non folliculaires sur fond érythémateux, débutant au tronc puis s’étendant aux plis (axillaires/inguinaux), associées à fièvre 38,5 °C et sensation de brûlure. Pas d’atteinte muqueuse, pas de décollement cutané. NFS : hyperleucocytose à neutrophiles, CRP élevée ; fonction rénale/hépatique initialement normale.
Points de discussion (EBM) :
- Le tableau est compatible avec une AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) médicamenteuse : début aigu (souvent <2 semaines après l’introduction), pustules stériles superficielles, fièvre et neutrophilie.
- Principaux différentiels : pustulose psoriasiforme (poussée de psoriasis pustuleux), DRESS (latence plus longue, éosinophilie, atteintes viscérales), SJS/TEN (douleur + nécrolyse/atteinte muqueuse), folliculites infectieuses.
Conduite proposée :
- Arrêt immédiat du médicament suspect (ici terbinafine) et déclaration de pharmacovigilance.
- Bilan initial : NFS/plaquettes, CRP, ionogramme/urée/créatinine, bilan hépatique ; hémocultures si contexte septique ; prélèvement de pustule si doute infectieux.
- Confirmation : biopsie cutanée si diagnostic incertain (pustules sous-cornées/intraépidermiques + œdème du derme papillaire, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles). L’EuroSCAR score peut aider à la classification.
- Traitement : soins de support (émollients, antiseptiques doux), dermocorticoïdes de classe forte sur zones inflammatoires ; antipyrétiques. Corticothérapie systémique discutée au cas par cas (formes étendues/symptomatiques), en l’absence de contre-indications.
- Évolution attendue : résolution en 1–2 semaines après arrêt, souvent avec desquamation en “colerette”.
Rappel modération : si vous joignez des photos, merci de les ANONYMISER (visage, tatouages, bijoux, arrière-plan identifiable) et de préciser la chronologie et les traitements.
Sources :
- Roujeau JC, et al. Severe cutaneous adverse reactions to drugs. N Engl J Med. 1994.
- Sidoroff A, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)—a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol. 2001.
- Dermatology (Bolognia). Chapitres sur les toxidermies/SCAR (édition récente).
2 commentaires
Présentation très évocatrice d’AGEP (pustulose exanthématique aiguë généralisée) induite par la terbinafine : délai compatible (~10 jours), pustules superficielles non folliculaires sur érythème, prédominance aux plis, fièvre et neutrophilie. À discuter : diagnostics différentiels (pustulose psoriasiforme, folliculite, DRESS précoce, SJS/TEN—ici peu probable en l’absence de nécrose/muqueuses). Conduite à tenir : arrêt immédiat de la terbinafine, déclaration de pharmacovigilance, prise en charge symptomatique (émollients, antiprurigineux, antiseptiques doux), corticothérapie topique forte sur zones inflammatoires ; envisager corticothérapie systémique seulement si forme extensive/altération marquée. Confirmer par biopsie cutanée (pustules sous-cornées spongiformes, œdème dermique, infiltrat neutrophilique) et cultures si doute infectieux. Surveiller complications (atteinte rénale/hépatique, désordres hydro-électrolytiques) et évolution rapide attendue en 1–2 semaines après arrêt.
Tableau très évocateur d’AGEP (pustulose exanthématique aiguë généralisée) médicamenteuse : délai typique ~1–2 semaines après l’introduction (ici terbinafine), pustules non folliculaires sur érythème, fièvre et neutrophilie. À discuter en différentiel : pustulose psoriasiforme, folliculite, DRESS (mais pas d’éosinophilie/atteinte viscérale ni délai long), SJS/TEN (pas de muqueuses ni décollement). Conduite à tenir : arrêt immédiat du médicament suspect, déclaration de pharmacovigilance, bilan de gravité/surveillance (température, NFS, iono-créat, ASAT/ALAT, recherche surinfection). Prise en charge surtout symptomatique : émollients, dermocorticoïdes topiques +/- antihistaminiques ; hospitalisation si extension importante, altération de l’état général, désordres hydro-électrolytiques. Confirmer si besoin par score EuroSCAR et, à distance, tests épicutanés encadrés. Contre-indication de réintroduction de la terbinafine.
Tableau très compatible avec une AGEP induite par terbinafine : délai 7–14 jours, pustules non folliculaires diffuses sur érythème, atteinte des plis, fièvre et neutrophilie. L’absence d’atteinte muqueuse et de décollement rend SJS/TEN improbable. DRESS : moins probable ici (latence souvent >2–3 semaines, éosinophilie, atteinte hépatique/rénale, œdème facial). Conduite : arrêt immédiat et définitif de la terbinafine, déclaration pharmacovigilance. Confirmer par biopsie si doute (pustules sous-cornées/spongiformes + œdème dermique, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles) et cultures pour exclure surinfection. Bilan initial et surveillance : NFS, CRP, créat, ASAT/ALAT (atteinte viscérale rare mais possible). Traitement surtout symptomatique : dermocorticoïdes forts + émollients, antipyrétiques (éviter AINS), antihistaminiques si prurit. Corticoïdes systémiques discutés seulement formes sévères/étendues ou altération générale.
Tableau très compatible avec une AGEP induite par la terbinafine : délai de 10 jours, pustules non folliculaires sur érythème, fièvre et neutrophilie, extension aux grands plis, sans atteinte muqueuse ni décollement. Les diagnostics différentiels à garder en tête sont surtout pustulose psoriasiforme (terrain/antécédents de psoriasis), folliculite infectieuse (pustules folliculaires, prélèvements), et DRESS (latence plus longue, éosinophilie, atteinte viscérale). Conduite à tenir : arrêt immédiat de la terbinafine (notification pharmacovigilance), évaluation de gravité (bilan hépatique/rénal répété, ionogramme, recherche atteinte systémique), soins de support (émollients, dermocorticoïdes topiques, antipyrétiques), prélèvements si doute infectieux. Une biopsie cutanée peut aider (pustules sous-cornées, œdème dermique). Hospitalisation si altération de l’état général, extension rapide ou troubles hydro-électrolytiques.
Tableau très compatible avec une AGEP médicamenteuse induite par terbinafine : délai typique (7–14 j), pustules stériles non folliculaires sur érythème avec prédominance des plis, fièvre et neutrophilie. La conduite à tenir repose d’abord sur l’arrêt immédiat du médicament et la déclaration de pharmacovigilance. À compléter par une confirmation histologique si doute (pustules sous-cornées/intraépidermiques, œdème dermique, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles) et des prélèvements pour exclure une cause infectieuse. Différentiels clés : psoriasis pustuleux généralisé (souvent antécédents psoriasiques, évolution plus prolongée), DRESS (latence plus longue, atteinte viscérale/éosinophilie), SJS/TEN (douleur, atteinte muqueuse, décollement). Surveillance rapprochée des fonctions hépatique/rénale et de l’équilibre hydro-électrolytique ; traitement symptomatique (dermocorticoïdes forts, antihistaminiques, antipyrétiques). Les corticoïdes systémiques ne se discutent qu’en formes sévères/étendues.