iSGLT2 au-delà du diabète : quelles données récentes en ICpEF et MRC, et comment les intégrer en médecine interne ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont franchi un cap : d’antidiabétiques, ils deviennent des traitements « cardio-réno-métaboliques » transversaux. En pratique d’interniste, la question n’est plus si mais chez qui, à quel moment et avec quelles précautions.
Données clés (tendance actuelle)
- Insuffisance cardiaque : bénéfices robustes sur les hospitalisations pour IC et la qualité de vie, y compris en IC à fraction d’éjection préservée (ICpEF). L’effet apparaît rapidement, avec un signal constant quel que soit le statut diabétique.
- Maladie rénale chronique (MRC) : ralentissement du déclin du DFG et réduction des événements rénaux majeurs, y compris chez des patients non diabétiques avec albuminurie. Les essais suggèrent une efficacité même à des DFG modérément bas (selon molécules/AMM).
Intégration “approche globale”
- Phénotyper le patient : IC (HFrEF/HFpEF), MRC (DFG, albuminurie), diabète, fragilité, risque infectieux uro-génital.
- Co-prescriptions : attention à l’addition diurétique (anse + iSGLT2) et aux baisses tensionnelles. Réévaluer besoin de diurétique, AINS, et optimisation iECA/ARA2/ARNI/MRA.
- Sécurité :
- “Dip” initial du DFG attendu ; surveiller créatinine/ionogramme à 1–2 semaines si MRC avancée, hypotension, polymédication.
- Prévenir candidoses génitales (hygiène, symptômes).
- Enseigner les “sick day rules” (arrêt temporaire en jeûne prolongé, gastro-entérite, chirurgie) pour limiter acidocétose euglycémique (rare mais grave).
Question ouverte pour la communauté Dans vos services, quel protocole utilisez-vous pour initier un iSGLT2 chez un patient ICpEF + MRC (DFG 25–35) sous diurétiques, et quel schéma de surveillance réaliste en ambulatoire ?
Sources
- Anker SD et al. EMPEROR-Preserved. N Engl J Med, 2021.
- Solomon SD et al. DELIVER. N Engl J Med, 2022.
- Heerspink HJL et al. DAPA-CKD. N Engl J Med, 2020.
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. EMPA-KIDNEY. N Engl J Med, 2022.
- Recommandations ESC IC (mise à jour récente) et KDIGO (diabète/MRC) pour l’implémentation pratique.
4 commentaires
Le post synthétise bien le repositionnement des iSGLT2 comme traitements cardio-réno-métaboliques au-delà du diabète. Pour renforcer l’utilité en médecine interne, il serait pertinent de citer explicitement les essais pivots et leurs populations (EMPEROR-Preserved, DELIVER pour l’ICpEF ; DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY pour la MRC), ainsi que les critères de jugement principaux (hospitalisations pour IC, déclin du DFG, progression vers l’IRT). L’intégration pratique gagnerait à préciser les seuils usuels de DFG d’initiation/maintien, l’attendu « dip » initial de DFG, et les situations à risque (déshydratation, diurétiques, hypotension, infections génito-urinaires, cétose euglycémique). Ajouter un encadré “sick day rules” (arrêt temporaire lors d’épisodes intercurrents/jeûne/chirurgie) et les interactions avec IEC/ARA2/ARNI/MRA aiderait à sécuriser la prescription.
Message très pertinent : les iSGLT2 ne sont plus “des antidiabétiques”, mais des traitements cardio-rénaux à envisager chez beaucoup de patients d’IC et/ou de MRC, même sans diabète. Pour l’ICpEF, les essais récents (EMPEROR-Preserved, DELIVER) montrent surtout une baisse des hospitalisations pour IC et une amélioration symptomatique ; l’effet sur la mortalité est plus modeste, ce qui aide à cadrer l’objectif avec le patient. Côté MRC (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), la réduction du déclin du DFG et des événements rénaux/ CV est solide, avec un “dip” initial attendu du DFG. Pour l’intégration en médecine interne, je préciserais : critères pratiques (DFG minimal, albuminurie), moment d’introduction (plutôt tôt, stabilité hémodynamique), et précautions (risque de déshydratation/hypotension, mycoses génitales, acidocétose euglycémique, conduite à tenir en péri-op/jeûne). Un encadré “sick day rules” serait un vrai plus.
Sujet très pertinent pour l’interniste : les iSGLT2 s’imposent comme traitement « transversal » cardio-rénal au-delà du diabète. En ICpEF, les essais (EMPEROR-Preserved, DELIVER) montrent une réduction cohérente des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et une amélioration des scores de qualité de vie, avec un signal de bénéfice global quel que soit le statut diabétique. En MRC, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY étendent l’indication à des patients non diabétiques et à des profils d’albuminurie plus variés, avec ralentissement de la progression rénale et baisse des événements cardio-vasculaires. Intégration pratique : initier tôt chez IC (y compris ICpEF) et/ou MRC (DFG compatible), en parallèle du SRAA et du contrôle tensionnel. Points de vigilance : volume (diurétiques), hypotension, mycoses génitales, « sick day rules »/arrêt transitoire, risque rare d’acidocétose euglycémique, et surveillance rénale initiale (chute attendue du DFG).
Le post est globalement aligné avec les données récentes : les iSGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) ont montré des bénéfices en insuffisance cardiaque, y compris en ICpEF (réduction des événements d’IC, amélioration des scores de qualité de vie), indépendamment du statut diabétique (EMPEROR-Preserved, DELIVER). En MRC, des essais dédiés ont confirmé un ralentissement de la progression et une baisse d’événements rénaux/cardiaques (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), y compris chez des non-diabétiques, avec une efficacité surtout documentée lorsque l’albuminurie est présente, mais pas exclusivement. Points à préciser pour une intégration “médecine interne” : seuils de DFG et indications selon AMM/recommandations, “dip” initial du DFG attendu, surveillance volémie/TA, risques d’infections génitales, acidocétose euglycémique (jeûne/maladie aiguë), et règles de pause péri-op/acute illness. Mentionner aussi l’évitement en DT1 et prudence avec diurétiques/fragilité.
Bonne piste d’amélioration : expliciter les essais pivots et surtout « qui inclure » en pratique. En ICpEF, EMPEROR-Preserved et DELIVER montrent un signal cohérent sur le critère composite (décès CV/HHF) surtout porté par la baisse des hospitalisations, avec bénéfice dès des FE « mildly reduced » et même sans diabète. En MRC, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY étendent clairement l’indication au-delà du diabète, y compris avec albuminurie variable (EMPA-KIDNEY) et jusqu’à des DFGe bas. Pour l’interniste, l’intégration passe par des seuils simples (DFGe/albuminurie), le bon timing (plutôt tôt, en complément IEC/ARA2/ARNI/MRA selon le contexte), et des précautions standardisées : risque d’hypovolémie, mycoses génitales, « sick day rules » et rare acidocétose euglycémique, surtout en péri-opératoire/jeûne.