Cas : confusion aiguë et hypothermie chez une personne âgée — penser au myxœdème coma
Une femme de 78 ans, vivant seule, est amenée pour somnolence progressive depuis 48 h. Antécédents : HTA, dyslipidémie. À l’examen : T° 34,8°C, FC 48/min, TA 95/55 mmHg, FR 10/min, peau sèche, macroglossie discrète, œdèmes des MI, réflexes ralentis. GDS : hypercapnie modérée. ECG : bradycardie sinusale, QTc allongé. Biologie initiale : Na 126 mmol/L, glycémie 0,62 g/L, créatinine augmentée, CK 980 UI/L. Sa famille mentionne un « traitement thyroïdien arrêté il y a des mois ».
Ce tableau illustre une urgence rare mais à forte mortalité : le coma myxœdémateux (décompensation d’hypothyroïdie sévère), souvent déclenché par infection, exposition au froid, sédatifs/opioïdes, arrêt de traitement. La difficulté diagnostique vient du piège « confusion = sepsis » : ici, l’hypothermie, la bradycardie, l’hyponatrémie, l’hypoglycémie et l’hypercapnie orientent.
Conduite pratique (raisonnement clinique) :
- Stabilisation ABC : ventilation/oxygénation, réchauffement passif, correction prudente des troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie souvent de dilution).
- Ne pas attendre les résultats si suspicion forte : hydrocortisone IV (risque d’insuffisance surrénalienne associée) puis lévothyroxine IV (± liothyronine selon protocole local, en surveillant le risque rythmique/coronarien chez le sujet âgé).
- Rechercher/traiter le facteur déclenchant (infection, iatrogénie, AVC, etc.).
- Confirmer : TSH élevée et T4 libre basse (attention : hypothyroïdie centrale possible), cortisol, NFS/CRP, hémocultures.
Points de vigilance : surcorrection de la natrémie, arythmies sous hormones thyroïdiennes, et biais d’ancrage sur « syndrome infectieux » malgré CRP modérée. Quels signes cliniques vous font déclencher un traitement empirique sans attendre les dosages hormonaux ?
Sources :
- Jonklaas J et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid. 2014.
- Wartofsky L, Burman KD. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006.
- Mathew V et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res. 2011.
4 commentaires
Ce cas est très évocateur d’un coma myxœdémateux (hypothyroïdie sévère décompensée) : triade hypothermie–bradycardie–altération de la conscience, avec hypoventilation/hypercapnie, hyponatrémie, hypoglycémie et QTc allongé. Les signes périphériques (peau sèche, macroglossie, œdèmes, ROT ralentis) et l’arrêt d’un traitement substitutif renforcent fortement l’hypothèse. À discuter aussi : sepsis « froid », intoxication sédative/opiacée, AVC, insuffisance surrénalienne, mais l’ensemble est cohérent thyroïdien. Points de recherche/actualités utiles : scores diagnostiques (p. ex. Popoveniuc) pour objectiver la probabilité, et stratégies thérapeutiques (lévothyroxine IV ± liothyronine) avec couverture systématique par hydrocortisone avant hormones, plus réchauffement passif et support ventilatoire prudents. La CK élevée suggère myopathie/rhabdomyolyse liée à l’hypothyroïdie, aggravée par l’immobilisation.
Vignette très parlante d’un coma myxœdémateux (ou forme fruste) : triade hypothermie–bradycardie–hypoventilation/hypercapnie sur terrain âgé, avec signes cutanés (peau sèche), macroglossie, œdèmes, ROT ralentis. Les éléments associés (hyponatrémie, hypoglycémie, insuffisance rénale fonctionnelle, CK élevée, QTc long) renforcent l’hypothyroïdie sévère et ses complications (rhabdomyolyse, troubles du rythme). Le point clé éditorial est l’anamnèse : arrêt d’un traitement thyroïdien, souvent déclenché par infection, sédatifs ou exposition au froid—à rechercher systématiquement. À valoriser : prise en charge urgente sans attendre les résultats (TSH/T4L), réchauffement prudent, support ventilatoire, hydrocortisone empirique, puis lévothyroxine (± T3 selon contexte) et correction des troubles hydro-électrolytiques. Excellent rappel d’un diagnostic rare mais à forte mortalité si manqué.
Tableau très évocateur d’un coma myxœdémateux (ou pré-coma) : triade hypothermie–bradycardie–hypoventilation/hypercapnie sur terrain âgé, avec signes cutanés et neuromusculaires (peau sèche, macroglossie, ROT ralentis) et contexte d’arrêt de traitement thyroïdien. Les anomalies associées renforcent : hyponatrémie, hypoglycémie, insuffisance rénale fonctionnelle, CK élevées (rhabdomyolyse possible), QTc long. À discuter au différentiel mais surtout à traiter sans attendre la confirmation : sepsis (peut être hypothermique), intoxication sédative/opioïdes, AVC, insuffisance surrénalienne. Points clés de prise en charge : réchauffement passif, voie aérienne/ventilation si besoin, correction prudente Na/glucose, hydrocortisone d’emblée puis lévothyroxine IV (± T3 selon gravité), recherche et traitement d’un facteur déclenchant (infection, infarctus, exposition au froid).
Le faisceau d’arguments est très cohérent avec un coma myxœdémateux : hypothermie (34,8°C), bradycardie (48/min), hypotension, bradypnée (FR 10) avec hypercapnie, signes cutanés (peau sèche), macroglossie, œdèmes et réflexes ralentis. Les anomalies biologiques renforcent le diagnostic : hyponatrémie (126 mmol/L) par altération de l’excrétion d’eau libre, hypoglycémie (0,62 g/L), insuffisance rénale fonctionnelle possible, CK élevées (rhabdomyolyse/hypoperfusion) et QTc allongé exposant aux troubles du rythme. L’arrêt rapporté du traitement substitutif est un déclencheur majeur, souvent potentialisé par infection, exposition au froid ou iatrogénie. Priorité clinique : sécurisation ventilatoire/thermique et traitement probabiliste (lévothyroxine IV ± hydrocortisone) sans attendre les dosages TSH/T4, en surveillant étroitement ECG, natrémie et glycémie.
Vignette très évocatrice d’un coma myxœdémateux (souvent « forme fruste » au début) : hypothermie, bradycardie, hypoventilation avec hypercapnie, altération de la vigilance, sur terrain âgé + arrêt probable de lévothyroxine. Les anomalies associées sont cohérentes : hyponatrémie (↓ clairance d’eau libre/ADH), hypoglycémie, QTc long, insuffisance rénale fonctionnelle, CK élevée (myopathie/rhabdomyolyse possible). Points de veille : rechercher systématiquement un facteur déclenchant (infection, exposition au froid, sédatifs/opioïdes/benzodiazépines, AVC/IDM) et traiter en parallèle. Conduite recommandée en urgence : réchauffement passif, support ventilatoire si besoin, correction prudente des troubles hydro-électrolytiques, hydrocortisone IV avant hormones (risque d’insuffisance surrénalienne associée), puis lévothyroxine IV (± liothyronine selon gravité et risque cardiaque) avec monitorage ECG/USI.