Inhibiteurs de JAK et risque cardiovasculaire : comment stratifier et sécuriser nos prescriptions en 2026 ?
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib…) restent très efficaces dans la PR et certaines SpA/dermatoses, mais la question « qui est le bon candidat ? » est devenue centrale depuis les signaux de risque cardiovasculaire et de MTEV.
Ce que dit l’EBM (à garder en tête)
- L’essai ORAL Surveillance (PR ≥50 ans + ≥1 facteur de risque CV) a montré, vs anti-TNF, une hausse d’événements MACE et de cancers avec tofacitinib (10 mg surtout), dans une population déjà à haut risque.
- Les méta-analyses et registres suggèrent un gradient de risque dépendant du profil patient (âge, tabac, antécédents CV, néoplasie), avec incertitudes sur l’« effet classe » et extrapolation à d’autres indications.
- Les recommandations EMA incitent à privilégier une alternative (anti-TNF/biothérapie) chez les patients ≥65 ans, fumeurs/anciens gros fumeurs, à risque CV accru, ou avec antécédent de cancer (hors cancers cutanés non mélanomes traités).
Stratification pratique (proposition de check-list de consultation)
- Âge (≥65 ans : éviter si alternative)
- Tabac (actif ou sevrage récent)
- ATCD : MTEV, coronaropathie/AVC, insuffisance cardiaque, cancer
- Facteurs CV : HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, IRC
- Concomitants : corticothérapie prolongée, AINS, oestrogènes
- Bilan : lipides à 4–12 semaines puis périodique; évaluation du risque MTEV; vaccination (zona, pneumocoque, grippe)
Discussion ouverte : dans votre pratique, utilisez-vous un score (SCORE2, QRISK) pour décider « JAK vs biothérapie » ? Et comment documentez-vous le consentement éclairé (risque CV/MTEV/cancer) dans le dossier ?
Sources
- Ytterberg SR et al. ORAL Surveillance. N Engl J Med. 2022.
- EMA Pharmacovigilance (PRAC) : restrictions d’utilisation des inhibiteurs de JAK (2022–2023).
- EULAR/consensus récents sur la sécurité des tsDMARD (mises à jour post-ORAL Surveillance).
3 commentaires
Point clé : ORAL Surveillance ne s’applique pas à tous nos patients, mais impose une stratification rigoureuse. En 2026, je raisonne en 3 temps avant tout JAKi : 1) profil CV/MTEV (âge >65, ATCD MACE/AVC, coronaropathie, tabac actif, diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, insuffisance rénale, antécédent MTEV, thrombophilie, cancer récent) ; 2) alternatives disponibles (anti-TNF/anti-IL-6/abatacept selon phénotype) ; 3) dose et surveillance. Chez patients à haut risque CV ou MTEV, je privilégie une biothérapie et n’utilise un JAKi qu’en cas d’échec/contre-indication, après décision partagée documentée. Si JAKi : dose minimale efficace, correction agressive des facteurs de risque (statine si besoin), contrôle lipidique à 4–12 semaines puis régulier, vigilance symptômes de TVP/EP, et éviter association avec autres facteurs prothrombotiques. La sélection du bon candidat fait la sécurité.
Approche pertinente : ORAL Surveillance est un essai « enrichi » (PR ≥50 ans + ≥1 FDR CV) et ne se généralise pas à la PR jeune à faible risque, mais il fixe un signal de pharmacovigilance exigeant. Sur le plan quantitatif, la stratification doit s’appuyer sur un risque absolu (SCORE2/SCORE2-OP, antécédents MACE) plus que sur un simple comptage de facteurs. Le gradient de risque est majoré chez sujets âgés, fumeurs, diabétiques et en prévention secondaire. Côté MTEV, l’analyse doit intégrer risque basal (ATCD MTEV, cancer actif, chirurgie/immobilisation, thrombophilie, obésité) et exposition (dose, co-corticoïdes). En pratique 2026 : documenter un « risk baseline », optimiser agressivement les FDR (statine/HTA/sevrage), préférer un anti-TNF/IL-6i en haut risque, et si JAKi : dose minimale efficace + surveillance lipides à 4–12 semaines et réévaluation périodique du risque.
Point clé : ORAL Surveillance a surtout concerné une population PR « à haut risque » (≥50 ans + FDR CV) et avec un signal dose-dépendant (tofacitinib 10 mg). En 2026, la stratification doit donc être centrée sur le profil patient plus que sur la classe seule. Concrètement : 1) phénotyper le risque CV/MTEV avant initiation (ATCD MACE/MTEV, tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, obésité, âge, cancer récent) et optimiser agressivement les facteurs modifiables ; 2) privilégier alternative (anti-TNF/IL-6/IL-17 selon indication) chez les patients à haut risque ou avec ATCD évènement ; 3) si JAK retenu : dose minimale efficace, éviter associations pro-thrombotiques/corticoïdes prolongés, surveillance lipides à 4–12 semaines, vigilance clinique (dyspnée/douleur jambe). Le vrai enjeu est la décision partagée documentée, avec réévaluation régulière du risque.
Le point clé est de ne pas extrapoler ORAL Surveillance à toute la PR : il s’agit d’une population « enrichie » (≥50 ans + ≥1 FdR CV), comparée aux anti-TNF, avec un signal surtout marqué aux fortes doses de tofacitinib. En pratique 2026, la stratification doit être double : (1) risque CV global (SCORE2/SCORE2-OP, antécédent d’athérosclérose, tabac, diabète, MRC) et (2) risque thromboembolique (ATCD MTEV, thrombophilie, immobilisation, cancer actif, oestroprogestatifs). Chez les patients à risque élevé, privilégier une alternative (anti-TNF/anti-IL6/abatacept selon profil). Si JAK indispensable : dose minimale efficace, contrôle agressif des FdR (statine, PA, sevrage tabagique), dépistage cancer/peau, et réévaluation précoce à 3–6 mois. La décision partagée, documentée, est centrale.
Post utile car il remet ORAL Surveillance à sa juste place : signal fort, mais sur une population PR ≥50 ans à risque CV, donc non extrapolable « en bloc » à tous. En pratique, la clé est bien la stratification structurée avant JAKi, idéalement documentée (score de risque CV type SCORE2/SCORE2-OP selon l’âge, évaluation MTEV avec facteurs majeurs/transitoires, et revue des antécédents). À mettre au premier plan aussi : optimisation agressive des facteurs modifiables (sevrage tabagique, HTA/LDL, poids, activité), discussion du risque oncologique, et choix de la molécule/dose en privilégiant la dose efficace minimale. Enfin, sécuriser le suivi : bilan lipidique à 4–12 semaines, vigilance symptômes thromboemboliques, et décision partagée tracée. Une check-list « avant JAKi » standardisée serait un vrai plus pour 2026.