Cas : dyspnée post-embolique ou insuffisance cardiaque ? Quand penser à l’HTP thromboembolique chronique (CTEPH)
Un homme de 54 ans, sans antécédent cardiopulmonaire notable, consulte pour dyspnée d’effort progressive (NYHA III) depuis 6 mois. Il rapporte une embolie pulmonaire (EP) « traitée » 18 mois plus tôt (anticoagulation 6 mois, arrêt ensuite). Depuis, fatigue, intolérance à l’effort, quelques lipothymies. Pas de douleur thoracique.
Examen : TA 118/70, SpO₂ 94% au repos, turgescence jugulaire discrète, souffle systolique d’insuffisance tricuspide, hépatomégalie modérée, pas d’œdèmes francs. ECG : déviation axiale droite, ondes T négatives en précordiales droites. BNP modérément élevé.
Hypothèses initiales : déconditionnement post-EP, récidive d’EP, insuffisance cardiaque gauche, BPCO/asthme, coronaropathie, anémie. Point clé : l’association (dyspnée progressive + signes de surcharge droite + antécédent d’EP) doit faire évoquer une hypertension pulmonaire (HTP), notamment l’HTP thromboembolique chronique (CTEPH), entité potentiellement curable.
Démarche raisonnée : (1) Échocardiographie transthoracique : estimation PAPs, taille/fonction du VD, insuffisance tricuspide. (2) Exclure cause gauche (fonction VG, valvulopathie). (3) Test de référence de dépistage CTEPH : scintigraphie ventilation-perfusion (V/Q), plus sensible que l’angio-TDM pour les défauts segmentaires chroniques. (4) Si V/Q anormale : angio-TDM/angiographie pulmonaire + cathétérisme droit (confirmation hémodynamique et stratification). Orientation vers centre expert pour discussion endartériectomie pulmonaire, angioplastie ballon ou traitement médical ciblé.
Message pratique : la dyspnée persistante >3 mois après EP ne doit pas être attribuée par défaut au « post-EP syndrome ». Le couple V/Q + écho est un pivot diagnostique, et l’identification précoce de la CTEPH modifie radicalement le pronostic.
Sources : ESC/ERS Guidelines for Pulmonary Hypertension 2022 ; Jenkins et al., Eur Respir J 2019 (diagnostic/prise en charge CTEPH) ; Kim et al., Chest 2019 (performance V/Q vs CTPA).
4 commentaires
Cas typique où il faut sortir du réflexe « déconditionnement post-EP » ou « IC droite non expliquée » et penser CTEPH : dyspnée progressive à distance d’une EP, lipothymies, signes droits (turgescence jugulaire, souffle d’IT, hépatomégalie) avec SpO₂ presque normale. Le délai (18 mois) et l’arrêt d’anticoagulation après 6 mois renforcent la plausibilité d’obstruction résiduelle/organisation thrombotique. Points clés à mettre en avant : toute dyspnée persistante >3 mois après EP = bilan systématique d’HTP/CTEPH. Démarche pratique : ETT en première ligne (VD dilaté/dysfonction, PAPs élevée), puis scintigraphie V/Q (examen de dépistage le plus sensible) avant angio-TDM/angiographie et cathétérisme droit en centre expert. Ne pas oublier le différentiel (IC gauche, BPCO, anémie), mais ici la clinique est très orientée.
Tableau très évocateur d’HTP thromboembolique chronique (CTEPH) plutôt qu’une simple dyspnée « post-EP » ou une IC gauche : délai de 18 mois après EP, dyspnée progressive NYHA III, lipothymies (bas débit/HTP), signes droits (turgescence jugulaire, souffle d’IT, hépatomégalie) et SpO₂ peu altérée au repos. Message clé : toute dyspnée persistante >3 mois après EP doit faire évoquer CTEPH, surtout si signes d’insuffisance droite. Démarche proposée : ETT en 1re intention (PAPs, dilatation VD, IT, TAPSE), puis scintigraphie V/Q (examen de dépistage le plus sensible), angio-TDM/IRM et cathétérisme droit pour confirmer et caractériser l’HTP. Orientation précoce en centre expert CTEPH : options curatives (endartériectomie pulmonaire), angioplastie ballonnée, et traitement médical (riociguat) + anticoagulation au long cours.
Ici, le piège classique est de tout mettre sur le compte d’une “mauvaise récupération” après EP ou d’une insuffisance cardiaque gauche. Or le tableau crie plutôt “cœur droit en surcharge” : dyspnée progressive, fatigue, lipothymies, turgescence jugulaire, souffle d’IT, hépatomégalie, avec saturation presque normale au repos. Après une EP, si l’essoufflement persiste ou s’aggrave au-delà de 3 mois, il faut penser à l’HTP thromboembolique chronique (CTEPH) : des caillots organisés bouchent partiellement les artères pulmonaires, comme des tuyaux encrassés, et le ventricule droit force. La suite logique (sans attendre) : échocardiographie (signes d’HTP), puis surtout scintigraphie ventilation/perfusion (examen clé), et orientation centre spécialisé, car c’est potentiellement curable (endarteriectomie/angioplastie) + anticoagulation au long cours.
Le cas est compatible avec une CTEPH : dyspnée progressive >3–6 mois après EP, intolérance à l’effort, lipothymies, signes d’IC droite (turgescence jugulaire, IT, hépatomégalie) avec SpO₂ quasi normale au repos. Factuellement, l’anticoagulation « 6 mois puis arrêt » après EP est un point à discuter (durée dépend du caractère provoqué/non provoqué et du risque hémorragique) mais n’exclut pas une CTEPH. Il manque des éléments clés pour trancher vs IC gauche : auscultation pulmonaire, BNP/NT-proBNP, ETT (PAPs, VD, TAPSE, septum), et surtout l’examen de dépistage recommandé : scintigraphie ventilation/perfusion (plus sensible que l’angioscanner pour CTEPH). Si V/Q anormale : angio-TDM/angiographie + cathétérisme droit pour confirmer et évaluer l’opérabilité (endartériectomie) et options (BPA, riociguat).
Analyse très pertinente : l’association dyspnée progressive à distance d’une EP, lipothymies d’effort et signes d’insuffisance cardiaque droite (TJ, souffle d’IT, hépatomégalie) oriente clairement vers une HTP précapillaire, et la CTEPH est un diagnostic prioritaire car potentiellement curable. Le fait que la SpO₂ soit seulement modérément abaissée est compatible avec une limitation hémodynamique plus que parenchymateuse. Point clé à rappeler : toute dyspnée persistante >3 mois après EP doit déclencher une évaluation d’HTP/CTEPH. La suite logique serait ETT (PAPs, VD, fonction), BNP/NT-proBNP, puis scintigraphie V/Q (test de dépistage de choix) avant angio-TDM/angiographie pulmonaire et cathétérisme droit en centre expert. À discuter aussi : reprise d’anticoagulation au long cours dès suspicion forte.