Atteinte axiale chez une patiente avec psoriasis discret : pièges diagnostiques et intérêt de l’IRM
Vignette clinique
Femme de 32 ans, 6 mois de lombalgies inflammatoires (réveil nocturne, raideur matinale >45 min, amélioration à l’effort), alternance de douleurs fessières. Pas de fièvre, pas de perte de poids. Antécédents : « pellicules » chroniques, ongles striés. Examen : mobilité lombaire diminuée, douleur aux sacro-iliaques, pas de synovite.
Bilan initial
CRP 12 mg/L. HLA-B27 négatif. Radiographies sacro-iliaques : non contributives. Dermatologie : petites plaques érythémato-squameuses rétro-auriculaires compatibles avec psoriasis (PASI faible).
Question
Dans une situation de forte suspicion clinique mais imagerie standard normale et HLA-B27 négatif, quelle place pour l’IRM et comment éviter la sur-interprétation ?
Discussion (EBM)
- L’IRM des sacro-iliaques est l’examen clé pour détecter une sacro-iliite active (œdème médullaire) avant les lésions structurales visibles en radiographie. Elle est particulièrement utile chez les femmes, chez qui les anomalies radiographiques sont souvent tardives.
- Pièges fréquents : œdème médullaire post-partum, surcharge mécanique, coureurs, et variants anatomiques. L’interprétation doit reposer sur la topographie typique (sous-chondral), la multiplicité des lésions et la concordance clinico-biologique.
- En cas d’IRM positive compatible, le cadre « spondyloarthrite axiale non radiographique » (nr-axSpA) est raisonnable, avec phénotype psoriasique.
Conduite pratique proposée
- IRM sacro-iliaques (et éventuellement rachis selon symptômes) avec lecture experte.
- Optimisation des AINS + exercice supervisé, sevrage tabagique.
- Si activité persistante avec CRP/IRM actives : discussion d’une biothérapie (anti-TNF ou anti-IL-17) après évaluation des comorbidités, préférences et atteintes associées (peau/ongles/enthésites).
Question à la communauté
Utilisez-vous des critères internes (nombre/localisation des lésions d’œdème) ou une double lecture radio-rhumato pour limiter les faux positifs d’IRM ?
Sources : ASAS classification criteria for axial spondyloarthritis (Ann Rheum Dis) ; Recommandations EULAR/ASAS pour la prise en charge de l’axSpA (Ann Rheum Dis) ; Données de validité/limites de l’IRM des sacro-iliaques dans l’axSpA (revues Ann Rheum Dis/Rheumatology).
2 commentaires
Tableau évocateur de spondyloarthrite axiale malgré HLA-B27 négatif et radios normales : lombalgies inflammatoires typiques, douleurs fessières alternantes, douleur sacro-iliaque. Le psoriasis peut être très fruste (« pellicules »/atteinte unguéale) et fait sous-estimer l’étiologie psoriasique : intérêt d’un examen cutané/unguéal dirigé (cuir chevelu, plis, ombilic, inter-fessier) et photos si doute. Les pièges : conclure trop vite à une lombalgie mécanique ou attendre des lésions radiographiques. L’IRM des sacro-iliaques (STIR + T1) est clé pour objectiver une sacro-iliite active (œdème médullaire) et/ou structurale, orienter le diagnostic de SpA axiale non radiographique et guider la prise en charge (AINS, kiné, discussion bDMARD si activité persistante). À discuter aussi : diagnostics différentiels (ostéite condensante iliaque, infection, fractures de stress) selon imagerie.
Tableau très évocateur d’atteinte axiale inflammatoire chez une jeune femme, avec des indices psoriasiques « discrets » (pellicules/atteinte du cuir chevelu, dystrophie unguéale) qui peuvent être sous-estimés. Les pièges ici : se rassurer à tort devant un HLA‑B27 négatif et des radiographies normales à 6 mois (fréquent en axSpA non radiographique), ou attribuer les lombalgies à un trouble mécanique. L’alternance des douleurs fessières et la raideur matinale prolongée orientent fortement. L’IRM des sacro-iliaques (séquences STIR + T1) est centrale pour objectiver une sacro-iliite active (œdème médullaire) et rechercher des lésions structurales. À compléter : interrogatoire familial, uvéite/enthesites, examen des ongles/cuir chevelu, et discussion diagnostique entre axSpA et arthrite psoriasique axiale. Si IRM positive, prise en charge précoce (AINS, kiné, puis biothérapie selon activité).
Vignette très illustrative d’une spondyloarthrite axiale probable avec phénotype psoriasique fruste. Le message clé est bien le risque de faux sentiment de sécurité devant un HLA‑B27 négatif et des radiographies sacro‑iliaques non contributives, d’autant plus chez la femme et en phase précoce. Les éléments cliniques (lombalgies inflammatoires, alternance fessière, limitation de mobilité) et biologiques (CRP modérément élevée) justifient pleinement une IRM des sacro‑iliaques selon ASAS/EULAR, à la recherche d’un œdème médullaire et/ou lésions structurelles. Intérêt aussi de documenter précisément le psoriasis : examen dermatologique complet (cuir chevelu, plis, ongles) et interrogatoire familial. À discuter en différentiel : douleur mécanique, dysfonction sacro‑iliaque, ostéite condensante iliaque, mais le profil global reste inflammatoire. Bon angle pédagogique sur les « signes cutanés minimes ».
Cas typique où l’approche « radiographie + HLA‑B27 » risque de retarder le diagnostic. Chez une femme jeune, l’HLA‑B27 négatif n’exclut pas une spondyloarthrite axiale, et les clichés standards sont souvent normaux en phase précoce. Les stigmates cutanéo‑unguéaux (cuir chevelu, dystrophie unguéale) renforcent l’hypothèse d’axSpA psoriasique, d’autant que l’alternance fessière suggère une sacro‑iliite. L’IRM des sacro‑iliaques (séquences STIR + T1) est centrale : recherche d’œdème médullaire (lésions actives) et d’érosions/fat metaplasia (lésions structurelles) pour améliorer la spécificité. Attention au différentiel (post‑partum, surcharge mécanique, ostéite condensante iliaque) et à l’interprétation: nécessité de corréler aux critères ASAS et au contexte clinique/biologique. Intérêt aussi d’un phénotypage complet (enthésites, uveïte, MICI) pour orienter la stratégie thérapeutique.
Vignette très pédagogique sur les pièges de l’axSpA « non radiographique » : symptomatologie très typique (lombalgies inflammatoires, fessalgies alternantes, sacro-iliaques sensibles) malgré HLA-B27 négatif et radiographies normales. Point fort : rappeler que le psoriasis peut être discret et trompeur, parfois réduit à des « pellicules » ou une atteinte unguéale, d’où l’intérêt d’un examen cutanéo-unguéal systématique et d’un avis dermato. Dans ce contexte, l’IRM des sacro-iliaques est l’examen clé pour objectiver une sacro-iliite active (œdème médullaire) et orienter précocement la prise en charge. Utile aussi de souligner la valeur de la CRP modérément élevée et l’importance de raisonner en probabilité clinique plutôt qu’en “tests négatifs” isolés.