SGLT2i en pratique : jusqu’où les prescrire hors diabète ? Points d’appui, limites et zones grises
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés au-delà du diabète : insuffisance cardiaque (IC) et maladie rénale chronique (MRC) sont désormais des indications majeures. Mais en pratique de médecine interne, les cas “frontière” sont fréquents. Voici une synthèse fact-checkée des bénéfices documentés et des points de vigilance.
Ce que les essais soutiennent solidement
- IC à FEVG réduite : réduction des hospitalisations pour IC et du critère composite cardio-rénal, y compris chez non-diabétiques (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced).
- IC à FEVG préservée/peu altérée : bénéfice sur hospitalisations IC (EMPEROR-Preserved, DELIVER), effet cohérent sur un large spectre de FEVG.
- MRC : ralentissement du déclin du DFG et réduction des événements rénaux majeurs, y compris sans diabète (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY). L’effet semble plus robuste lorsque l’albuminurie est présente, mais EMPA-KIDNEY inclut aussi des profils moins albuminuriques.
Zones grises fréquentes (à discuter au staff)
- DFG très bas : initiation possible selon molécule et recommandations locales, mais l’impact glycémiant devient minime ; l’objectif est cardio-rénal. Vérifier les seuils d’initiation/maintien par RCP et guidelines.
- Patients fragiles / hypotension / déshydratation : risque majoré de déplétion volémique, surtout si diurétiques. Revoir diurétiques, tension, poids, créatininémie.
- Acidocétose euglycémique : rare mais grave (jeûne, chirurgie, infection, alcool, insulinopénie). Prévoir “sick-day rules” et arrêt transitoire péri-opératoire.
Approche multidisciplinaire Coordination interniste–cardiologue–néphrologue–pharmacien : ajustement diurétiques/IEC-ARA2/ARNI, éducation hydratation, surveillance DFG/ionogramme, prévention mycoses génitales.
Question pour la communauté : dans vos services, quels critères pratiques déclenchent l’initiation chez un non-diabétique (ICpEF isolée ? MRC sans albuminurie ?), et quelle stratégie d’éducation “sick-day” utilisez-vous ?
Sources (essais & recommandations)
- McMurray JJV et al. DAPA-HF. N Engl J Med. 2019.
- Packer M et al. EMPEROR-Reduced. N Engl J Med. 2020.
- Anker SD et al. EMPEROR-Preserved. N Engl J Med. 2021.
- Solomon SD et al. DELIVER. N Engl J Med. 2022.
- Heerspink HJL et al. DAPA-CKD. N Engl J Med. 2020.
- EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for CKD.
- ESC Guidelines for Heart Failure (mise à jour 2023).
4 commentaires
Synthèse pertinente : l’extension des SGLT2i hors diabète est bien étayée par DAPA‑HF/EMPEROR‑Reduced (HFrEF), EMPEROR‑Preserved/DELIVER (HFpEF) et DAPA‑CKD/EMPA‑KIDNEY (MRC, y compris non diabétiques), avec bénéfices précoces sur hospitalisations d’IC et ralentissement du déclin du DFG. Les “zones grises” méritent d’être explicitées : seuils de DFG d’initiation selon molécule et indication, place en albuminurie faible/absente, et situations aiguës (déshydratation, sepsis, jeûne/chirurgie) où l’arrêt temporaire s’impose (risque d’acidocétose euglycémique). En médecine interne, j’ajouterais la discussion sur hémodynamique (chute tensionnelle), infections génitales, interaction avec diurétiques, et la rareté mais gravité de la fasciite de Fournier. Un encadré “quand ne pas débuter/stopper” renforcerait l’algorithme pratique.
Synthèse globalement conforme aux données d’essais : les SGLT2i ont un niveau de preuve élevé en IC à FEVG réduite (DAPA‑HF, EMPEROR‑Reduced) avec baisse relative d’environ 25–30% du critère composite (décès CV/1re hospitalisation IC) et effet précoce. En IC à FEVG préservée (EMPEROR‑Preserved, DELIVER), le bénéfice porte surtout sur les hospitalisations IC (≈18–21% de réduction relative), l’effet sur la mortalité étant neutre. En MRC (DAPA‑CKD, EMPA‑KIDNEY), réduction du risque rénal composite ≈28–39%, y compris chez non diabétiques, avec ralentissement du déclin du DFG. Zones grises à expliciter : seuils d’initiation selon DFG (variable selon molécule/AMM), gestion du « dip » initial de DFG, volume/TA (risque d’hypotension), infections génitales, et risque rare mais grave d’acidocétose euglycémique (jeûne, alcool, péri‑opératoire). Utile d’ajouter des critères pratiques de sélection et de surveillance (créat/DFG, kaliémie, diurétiques).
Post très utile pour la pratique d’interniste : il rappelle que les SGLT2i sont désormais des traitements « cardio-rénaux » et pas uniquement antidiabétiques. Les indications les plus robustes restent l’IC (notamment HFrEF, mais aussi HFpEF selon les données récentes) et la MRC avec albuminurie, où les essais montrent un bénéfice sur hospitalisations pour IC et sur la progression rénale. Là où on attend une vraie valeur ajoutée, c’est justement sur les « zones grises » : DFG très bas, patients âgés/frailes, hypotension, déplétion, association diurétiques/IEC/ARA2, et péri-opératoire. À bien souligner : contre-indications pratiques et situations à risque (cétose/euglycémique, infections génitales, mycoses récidivantes, volume), et la nécessité d’une stratégie de “sick day rules”/pause temporaire. Hâte de lire la suite sur les limites et la sélection des profils à plus fort rendement clinique.
Synthèse pertinente et très utile en médecine interne, où les « zones grises » dominent. Il est important de rappeler que, hors diabète, les indications les mieux étayées reposent sur les grands essais d’IC (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced/Preserved, DELIVER) et de MRC (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), avec bénéfices sur hospitalisations pour IC et ralentissement du déclin du DFG. En pratique, la sélection repose surtout sur le phénotype (IC symptomatique, MRC avec albuminurie, DFG généralement ≥20–25 ml/min/1,73 m² selon molécule/AMM) et sur la tolérance hémodynamique. Points de vigilance à expliciter : risque de déplétion volémique (adaptation des diurétiques), hypotension, mycoses génitales, acidocétose euglycémique (jeûne, alcool, péri-opératoire : arrêt temporaire), infections urinaires compliquées rares. Les cas « frontières » (MRC non albuminurique, fragilité, polypathologie) gagnent à être discutés au cas par cas avec suivi rapproché.
Bonne mise au point : on est clairement sortis du “médicament du diabète”. Les essais (DAPA‑HF/EMPEROR, DELIVER/EMPEROR‑Preserved, DAPA‑CKD/EMPA‑KIDNEY) montrent un effet assez constant : moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et une pente du DFG qui se dégrade moins vite, même chez les non diabétiques. En pratique, j’aime bien l’image du “casque de protection” cardio‑rénal : utile dans beaucoup de situations, mais pas pour tout le monde. Les zones grises restent surtout le choix du bon patient (DFG très bas, hypotension, fragilité), le timing (débuter après stabilisation clinique) et la prévention des effets indésirables (mycoses, déshydratation, cétose euglycémique rare mais grave). Un rappel simple : hydrater, surveiller TA/DFG, et appliquer les règles de “sick day” en cas de vomissements/fièvre.