Zostér sous JAKi en rhumato : prévenir, dépister, gérer (et quand vacciner ?)
Les inhibiteurs de JAK (JAKi) ont consolidé leur place en PR, RPso et SpA. Un signal de pharmacovigilance reste constant : augmentation du risque de zona (VZV), souvent précoce et parfois disséminé, surtout chez sujets âgés, sous corticothérapie et/ou avec antécédent de VZV.
Points clés (EBM)
- Les essais cliniques et registres montrent un sur-risque de zona sous JAKi vs bDMARD, avec gradient lié à l’âge, aux comorbidités et aux corticoïdes. Ce risque paraît plus marqué avec certaines molécules/doses, mais la comparaison indirecte reste fragile (populations différentes).
- Le vaccin recombinant non vivant (RZV, Shingrix®) est privilégié chez les patients immunodéprimés/à risque : efficacité élevée et absence de virus vivant, donc compatible avec DMARD/bDMARD/JAKi.
Pratique : check-list avant et pendant JAKi
- Anamnèse VZV (varicelle/zona), statut vaccinal, âge >50 ans, corticoïdes, diabète, IRC.
- Vaccination RZV idéalement avant initiation (2 doses, 2–6 mois d’intervalle). Si JAKi déjà débuté : vaccination possible, en évitant une période de forte instabilité inflammatoire.
- Éducation patient : douleur neuropathique/éruption unilatérale, atteinte ophtalmique = urgence.
Si zona sous JAKi
- Démarrer rapidement un antiviral (valaciclovir/aciclovir selon gravité, terrain et délai), évaluer atteinte ophtalmique/auriculaire.
- Suspendre temporairement le JAKi en cas de forme modérée à sévère, disséminée, ou complications; reprise après contrôle clinique (discussion au cas par cas).
Question à la communauté : dans vos pratiques, vaccinez-vous systématiquement RZV avant tout JAKi dès 50 ans, ou élargissez-vous à <50 ans avec facteurs de risque (corticoïdes, antécédent de zona) ?
Sources : EULAR 2022 (prophylaxie des infections en RMD inflammatoires), ACR 2022 vaccination en rhumatologie, RCP/plan de gestion des risques des JAKi; données essais/registries sur incidence du zona sous JAKi.
4 commentaires
Message important : sous JAKi, le risque de zona est clairement supérieur à celui observé avec les bDMARD, souvent dans les premiers mois. Les facteurs de risque à rappeler aux internes : âge, corticothérapie (même “petites doses”), comorbidités, antécédent de zona/varicelle. Côté pratique, penser “prévention–dépistage–prise en charge” : (1) vérifier l’histoire VZV et le statut vaccinal avant JAKi ; (2) vacciner en priorité par vaccin recombinant (Shingrix®) quand disponible, idéalement avant l’initiation ; (3) informer le patient des signes d’alerte (douleur/brûlure, éruption vésiculeuse) et traiter vite par antiviral, avec avis spécialisé si atteinte ophtalmique/disséminée et discussion de pause du JAKi selon sévérité. Utile aussi de préciser le timing vaccinal et les contre-indications des vaccins vivants sous immunosuppression.
Synthèse pertinente : le signal « zona sous JAKi » est robuste (essais, registres), avec sur-risque vs bDMARD et impact net des corticoïdes, de l’âge et des comorbidités. Pour compléter utilement : (1) rappeler la cinétique souvent précoce après introduction, et la sévérité potentielle (atteinte ophtalmique, dissémination) justifiant une information systématique du patient (douleur neuropathique, éruption). (2) préciser la stratégie vaccinale : privilégier le vaccin recombinant inactivé (RZV, Shingrix) avant JAKi quand possible, mais vaccination réalisable sous traitement du fait de l’absence de virus vivant ; à l’inverse, éviter les vaccins vivants atténués si immunodépression. (3) conduite à tenir : suspendre transitoirement le JAKi en cas de zona évolutif, instaurer rapidement un antiviral (valaciclovir) et discuter hospitalisation/IV si forme sévère ou immunodépression marquée. Un algorithme pratique serait un plus.
Message très utile : le signal « zona sous JAKi » est robuste et souvent précoce, avec formes étendues/disséminées chez les patients âgés, corticodépendants ou avec ATCD VZV. En pratique, j’ajouterais trois réflexes : (1) évaluer le risque avant JAKi (âge >50–60, corticothérapie, diabète/BPCO, ATCD zona) et viser la baisse/arrêt des corticoïdes si possible ; (2) vaccination : privilégier le vaccin recombinant non vivant (Shingrix) avant l’initiation, idéalement 2 doses (0 et 2 mois, ou 1–2 mois si schéma accéléré), sans nécessité d’arrêter le JAKi mais avec meilleure immunogénicité si fait en amont ; (3) conduite à tenir : dès suspicion, antiviraux précoces (valaciclovir) et pause temporaire du JAKi si forme sévère/disséminée, ophtalmique ou immunodépression marquée, avec avis infectieux si doute. Penser à dépister atteinte oculaire et douleur neuropathique.
Signal robuste et reproductible : l’augmentation du zona sous JAKi ressort des essais, registres et données de pharmacovigilance, avec un sur-risque versus bDMARD et une cinétique souvent précoce. La littérature suggère un effet “classe”, modulé par l’âge, la dose de corticoïdes, la lymphopénie et les antécédents VZV; certaines comparaisons indirectes évoquent des différences entre molécules, mais l’hétérogénéité (populations, exposition aux corticoïdes, définitions des cas) limite les conclusions. Sur le plan recherche, deux axes : (1) stratification du risque (scores intégrant âge, prednisone, comorbidités, antécédents, paramètres immunitaires) et (2) stratégies vaccinales avec vaccin recombinant (Shingrix) avant JAKi si possible, ou rapidement après initiation selon fenêtres d’immunogénicité et sécurité. Données “real-world” sur efficacité vaccinale, timing optimal et événements disséminés restent prioritaires.
Synthèse très solide et alignée avec la littérature : le sur-risque de zona sous JAKi est reproductible en essais et registres, avec un effet dose/terrain (âge, corticoïdes, comorbidités). Pour compléter « recherche/EBM » : (1) préciser la temporalité, souvent dans les premiers mois après initiation, ce qui plaide pour une stratégie vaccinale anticipée. (2) distinguer l’incidence vs la sévérité (formes ophtalmiques/disséminées), et documenter les facteurs prédictifs (corticoïdes > JAKi en termes de risque additionnel dans plusieurs analyses). (3) côté prévention, rappeler que le vaccin recombinant (RZV, non vivant) est la référence chez immunodéprimés : idéalement avant JAKi mais possible sous traitement, et l’enjeu est l’accès et le schéma 2 doses. (4) gestion : arrêt/transitoire du JAKi selon gravité, antiviral précoce, et discussion prophylaxie secondaire chez récidivants (données encore limitées).