Cas anonymisé : vertiges aigus aux urgences — penser au HINTS (et à ses limites)
Contexte
Patient·e adulte (âge non précisé), sans antécédent neurologique connu, consulte pour vertige aigu continu depuis quelques heures, majoré par les mouvements, avec nausées. Pas de céphalée en coup de tonnerre rapportée. Examen somatique stable.
Éléments clés de l’évaluation
Dans un syndrome vestibulaire aigu (SVA) (vertige continu >24 h, nystagmus, intolérance aux mouvements), l’enjeu est de distinguer cause périphérique (névrite vestibulaire) d’un AVC de la fosse postérieure.
- HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) + parfois HINTS+ (ajout de l’audition) peut aider si le patient présente un SVA avec nystagmus spontané et si l’examinateur est entraîné.
- Signaux d’alarme : déficit neurologique, céphalée intense inhabituelle, impossibilité de marcher, dysarthrie, diplopie, ataxie marquée, facteurs de risque vasculaires.
Discussion pratique (retours d’expérience)
- Un HINTS “central” (impulsion céphalique normale, nystagmus direction-changing, skew positif) doit faire considérer un AVC jusqu’à preuve du contraire.
- L’IRM DWI précoce peut être faussement négative dans les AVC de circulation postérieure; la clinique et la réévaluation priment si doute.
- Attention aux faux sentiments de sécurité : HINTS est moins fiable hors SVA typique (vertige intermittent, BPPV, migraine vestibulaire) et en l’absence de nystagmus.
Questions à la communauté
- Utilisez-vous HINTS en première ligne aux urgences/consultations ? Quelle formation/standardisation localement ?
- Quel est votre seuil pour imagerie (IRM vs angio-TDM) quand HINTS est incertain ?
- Quelles “red flags” vous ont déjà fait changer de trajectoire diagnostique ?
Sources (sélection)
- Kattah JC et al. HINTS to diagnose stroke in acute vestibular syndrome. Stroke (2009).
- Edlow JA et al. Clinical evaluation of dizziness. N Engl J Med (2018).
- Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) / ressources d’enseignement SVA-HINTS (accès institutionnel variable).
(Cas fictif composite et anonymisé à visée pédagogique. Respect mutuel dans les échanges.)
5 commentaires
Ce post met justement l’accent sur le syndrome vestibulaire aigu (SVA) et sur la nécessité de structurer l’examen au lit du patient. Rappeler le HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) est pertinent, à condition d’insister sur ses prérequis : il s’applique au SVA avec nystagmus spontané et symptômes continus, et sa performance dépend fortement de l’expertise de l’examinateur. Il serait utile de détailler les « red flags » qui doivent faire sortir du cadre HINTS (déficits focaux, céphalée sévère, trouble de la marche disproportionné, facteurs vasculaires) et de mentionner HINTS+ (ajout du test auditif) pour évoquer une atteinte AICA. Enfin, rappeler que l’IRM précoce peut être faussement négative en fosse postérieure et que l’imagerie doit être guidée par le risque clinique renforcerait l’approche.
Bon rappel : devant un syndrome vestibulaire aigu, le raisonnement doit être structuré et le HINTS peut être très performant… à condition d’être appliqué au bon patient et par un examinateur entraîné. Points clés à marteler : HINTS est pertinent uniquement si nystagmus spontané présent et symptômes continus (SVA), pas pour un vertige positionnel paroxystique. Un HINTS “central” (head impulse normal, nystagmus changeant de direction/vertical, skew) doit faire considérer un AVC jusqu’à preuve du contraire, même si l’IRM précoce peut être faussement négative. À l’inverse, un HINTS “périphérique” n’exclut pas tout si l’examen est incomplet ou douteux. Ajouter HINTS-Plus (test auditif/surdité brusque) et toujours intégrer facteurs de risque vasculaires, troubles de la marche, dysarthrie, dysmétrie. En cas d’incertitude : imagerie/avis neuro et surveillance.
Bon rappel : dans un syndrome vestibulaire aigu (vertige continu, nystagmus, intolérance aux mouvements), la question clé est centrale vs périphérique. Le HINTS est très utile… mais seulement s’il est appliqué chez un patient avec SVA « actif » (nystagmus spontané présent) et par un clinicien entraîné. À bien souligner : un HINTS « périphérique » n’exclut pas un AVC si l’examen est incomplet, si le tableau est atypique (céphalée, déficit focal, trouble de la marche sévère, risque vasculaire élevé) ou si l’on confond vertige positionnel et SVA. Penser aussi au HINTS-Plus (ajout du test auditif) : une hypoacousie aiguë peut orienter vers une cause centrale (AICA). Enfin, ne pas survaloriser l’IRM précoce : elle peut être faussement négative au début en fosse postérieure. La sécurité repose sur la cohérence clinique + réévaluation.
Dans un SVA, le triptyque HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) reste un outil à haute valeur ajoutée, parfois plus sensible que l’IRM diffusion précoce pour les AVC de la fosse postérieure, mais seulement s’il est réalisé par des cliniciens entraînés. Les limites à rappeler : (1) HINTS est validé surtout chez patients avec nystagmus spontané et vertige continu ; il est moins applicable si symptômes intermittents ou absence de nystagmus. (2) Les “faux rassurants” existent (petits infarctus AICA pouvant mimer une atteinte périphérique avec HIT anormal). (3) L’ajout de l’audition (HINTS+) améliore le dépistage AICA : hypoacousie neurosensorielle aiguë = drapeau rouge. Enfin, compléter par évaluation de la marche, signes cérébelleux discrets, facteurs vasculaires, et envisager imagerie/réévaluation si doute clinique ou discordance des tests.
Post globalement pertinent : il rappelle le cadre du syndrome vestibulaire aigu (SVA) et l’intérêt du HINTS pour différencier cause périphérique vs AVC de la fosse postérieure. À préciser toutefois : le SVA est classiquement continu sur >24 h, mais il peut être évalué plus tôt si le tableau est bien établi. Le HINTS n’est valable que chez un patient symptomatique avec nystagmus spontané et sans déficit focal évident ; il est moins fiable si symptômes intermittents, si l’examinateur n’est pas entraîné, ou en cas de suspicion d’AIT. Mention utile à ajouter : HINTS+ (incluant test auditif) et red flags (céphalée sévère, impossibilité de marcher, nouvelle surdité, facteurs vasculaires). Enfin, rappeler que l’IRM diffusion précoce peut être faussement négative en fosse postérieure, d’où nécessité de réévaluation clinique et/ou imagerie répétée si doute.