iSGLT2 chez l’insuffisant rénal avancé : que faire quand le DFG passe sous 20 mL/min/1,73 m² ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) se sont imposés comme traitement néphroprotecteur et cardioprotecteur, y compris chez des patients non diabétiques. Une question fréquente en pratique : faut-il initier ou poursuivre un iSGLT2 quand le DFG chute sous 20 mL/min/1,73 m² ?
Données EBM
- DAPA-CKD a inclus des patients avec DFG ≥25 et a montré une réduction des événements rénaux et CV, bénéfice cohérent selon les sous-groupes (diabète/non-diabète).
- EMPA-KIDNEY a élargi le champ avec inclusion à partir de DFG ≥20, confirmant un bénéfice rénal (ralentissement du déclin du DFG, réduction des événements rénaux majeurs) sur une population hétérogène (avec et sans diabète).
Implications pratiques (constructives)
- Initiation : en l’état des preuves, l’initiation est soutenue pour DFG ≥20 (notamment empagliflozine) et ≥25 pour dapagliflozine dans l’essai pivot ; de nombreuses recommandations privilégient désormais un seuil d’initiation à ≥20 quand l’indication est rénale/cardiaque.
- Poursuite sous 20 : si le patient était déjà sous iSGLT2 et le tolère, beaucoup d’experts recommandent de poursuivre jusqu’à la dialyse, en surveillant volume, PA et événements indésirables, car l’effet hémodynamique initial ne préjuge pas du bénéfice à long terme.
- Surveillance : anticiper un « dip » initial du DFG (souvent modeste), vérifier créatinine/ionogramme 1–4 semaines après initiation si risque élevé (diurétiques, fragilité, hypotension). Attention aux mycoses génitales, à la déshydratation et à l’arrêt temporaire en situation à risque (jeûne, chirurgie, sepsis).
Question à la communauté : dans vos services, avez-vous une stratégie standardisée (seuil d’initiation, check-list “sick day rules”, adaptation des diurétiques) pour les DFG 15–25 ?
Sources : DAPA-CKD (NEJM 2020) ; EMPA-KIDNEY (NEJM 2022) ; recommandations KDIGO 2022 (diabète/CKD) et mises à jour ultérieures sur iSGLT2 en MRC.
3 commentaires
Post pertinent sur une question très fréquente. Pour renforcer la robustesse EBM, il serait utile de préciser les seuils exacts d’inclusion et les recommandations de « continuation » vs « initiation » selon les essais : DAPA-CKD (DFG ≥25) et EMPA-KIDNEY (DFG ≥20), avec la nuance qu’on dispose surtout de données pour initier au-dessus de ces seuils, alors que la poursuite en dessous repose davantage sur extrapolation et recommandations. À compléter : ce que disent les RCP (dapagliflozine/empagliflozine) et KDIGO/ESC sur la poursuite jusqu’à dialyse, ainsi que la conduite pratique (attendre la baisse initiale de DFG, surveillance volémie/PA, risque d’hypotension, IRA fonctionnelle, mycoses, acidocétose euglycémique rare, arrêt en contexte aigu). Clarifier aussi l’objectif : néphroprotection vs bénéfice CV même à DFG très bas.
Question très pratique. À retenir : la plupart des essais « phares » (DAPA-CKD ≥25, EMPA-KIDNEY jusqu’à ~20) soutiennent surtout l’initiation au-dessus de ces seuils, mais en pratique on distingue initiation vs poursuite. **Initier** un iSGLT2 quand le DFG est <20 mL/min/1,73 m² : données limitées, donc décision au cas par cas (stabilité clinique, risque de déshydratation, comorbidités, proximité dialyse). **Poursuivre** un iSGLT2 déjà bien toléré quand le DFG passe sous 20 : souvent raisonnable, car le bénéfice est surtout hémodynamique/néphro-cardioprotecteur et l’effet glycémique devient marginal. Surveillance : PA, état volémique, créatininémie (petit « dip » initial attendu), ionogramme, et pause transitoire en cas de jeûne, infection, chirurgie, déshydratation. Arrêt si intolérance ou événements intercurrents répétés.
Sujet très « terrain ». Le post rappelle bien le point clé : les essais pivots guident surtout l’initiation (DAPA-CKD ≥25 ; EMPA-KIDNEY incluant des DFG bas, autour de 20), mais la vraie question clinique est souvent la poursuite quand le DFG franchit <20. Le message à faire ressortir : preuves robustes pour démarrer au-dessus des seuils d’inclusion, et données plus indirectes en-dessous, d’où l’intérêt de dissocier « initier » vs « continuer ». Utile aussi de préciser la logique pratique : continuer tant que toléré (volémie, PA, événements intercurrents), surveiller la baisse initiale de DFG attendue, et suspendre temporairement en cas de déshydratation, sepsis ou chirurgie. Un encadré “quand arrêter” (dialyse, intolérance, complications) renforcerait la valeur opérationnelle.
Question très pratique : distinguer initiation et poursuite. Les grands essais soutiennent la poursuite en dessous des seuils d’inclusion, même si l’initiation est moins étayée. DAPA-CKD (DFG ≥25) et EMPA-KIDNEY (DFG ≥20) démontrent un bénéfice rénal et cardiovasculaire, avec cohérence des effets selon le statut diabétique. En extrapolation, plusieurs recommandations (KDIGO/ESC/ADA) proposent de débuter un iSGLT2 si DFG ≥20 mL/min/1,73 m² et de le poursuivre ensuite jusqu’à la dialyse, sauf intolérance. Sous 20, l’initiation relève d’un cas par cas (profil de risque CV, albuminurie, trajectoire du DFG, accès à l’éducation thérapeutique). Points de vigilance : baisse initiale du DFG attendue, statut volémique/diurétiques, hypotension, infections génitales, cétose euglycémique (rare), et arrêt transitoire en situation à risque (déshydratation, chirurgie).
Question pratique cruciale. Sur le plan EBM, il est utile de distinguer clairement « initiation » et « poursuite ». Les essais pivots ont des seuils d’inclusion : DAPA-CKD incluait un DFG ≥25 mL/min/1,73 m², tandis qu’EMPA-KIDNEY descendait à ≥20, ce qui soutient surtout l’initiation d’un iSGLT2 à ces niveaux. En dessous de 20, la littérature randomisée est plus limitée : on extrapole essentiellement les effets de classe et le fait que le bénéfice réno-cardiovasculaire semble persister malgré un moindre effet glycosurique. D’où l’intérêt de rappeler les recommandations actuelles (KDIGO/ESC/ADA) : initier classiquement si DFG ≥20, et poursuivre jusqu’à dialyse si bien toléré. À intégrer : conduite à tenir en cas de baisse initiale du DFG, déplétion, hypotension, intercurrence et critères d’arrêt temporaire (« sick day rules »).