Cas clinique : éruption pustuleuse sous terbinafine — penser à l’AGEP (diagnostic et conduite)
Cas anonymisé (aucune donnée identifiable). Photos cliniques recadrées/masquées et non datées ; ne pas inclure visage, tatouages, bijoux ou arrière-plans reconnaissables.
Homme de 52 ans, traité par terbinafine per os pour onychomycose depuis 7 jours, consulte pour apparition brutale de multiples pustules non folliculaires sur fond érythémateux diffus, prédominant tronc et plis, avec sensation de brûlure. Température 38,2 °C. Pas d’atteinte muqueuse. Biologie : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, CRP modérément élevée. Pas d’éosinophilie initiale.
Discussion diagnostique (EBM) : tableau compatible avec une pustulose exanthématique aiguë généralisée (AGEP), toxidermie médicamenteuse le plus souvent induite par antibiotiques, antifongiques (dont terbinafine), antipaludéens, inhibiteurs calciques. Le délai court (souvent <48 h pour antibiotiques, plus variable pour autres) et l’aspect typique (pustules stériles nombreuses, fièvre, neutrophilie, desquamation secondaire) orientent. Différentiels : psoriasis pustuleux généralisé (terrain psoriasique, récidives), folliculite infectieuse, DRESS (délai plus long, éosinophilie/atteinte viscérale), SSJ/Lyell (décollement, muqueuses).
Conduite proposée :
- Arrêt immédiat du médicament suspect, déclaration pharmacovigilance.
- Bilan de gravité : constantes, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique ; prélèvements si doute infectieux.
- Soins symptomatiques : émollients, dermocorticoïdes topiques ; antipyrétiques (éviter AINS si doute toxidermie).
- Avis dermato +/- biopsie si diagnostic incertain ; patch tests à distance discutables selon contexte.
- Information patient : éviter la réintroduction, documenter l’allergie médicamenteuse.
Question à la communauté : quelles sont vos pratiques pour confirmer l’imputabilité (score EuroSCAR/biopsie/patch test) et vos critères d’hospitalisation en AGEP ?
Sources :
- Schwartz RA et al. Acute generalized exanthematous pustulosis: review and update. J Am Acad Dermatol.
- Sidoroff A et al. EuroSCAR study group: validation of diagnostic criteria for AGEP. Br J Dermatol.
- EMA/ANSM : recommandations générales de pharmacovigilance et déclaration des effets indésirables médicamenteux.
5 commentaires
Tableau très évocateur d’AGEP (pustulose exanthématique aiguë généralisée), une réaction cutanée médicamenteuse souvent déclenchée par un médicament récent — ici la terbinafine, avec un délai typique d’environ 1 semaine. Les signes qui collent : début brutal, nombreuses petites pustules « non liées aux poils » sur une peau rouge, prédominant tronc/plis, sensation de brûlure, fièvre modérée et hyperleucocytose à neutrophiles, sans atteinte des muqueuses (ce qui rassure vis‑à‑vis de SJS/TEN, même si la surveillance reste clé). Conduite pratique : arrêter immédiatement la terbinafine, déclarer l’effet indésirable, évaluer la gravité (extension, état général, atteinte d’organes), soins de support (émollients, dermocorticoïdes, antihistaminiques si prurit) ; hospitaliser si forme étendue ou patient fragile. Biopsie/score EuroSCAR utiles si doute, et surtout ne pas réintroduire le médicament ensuite.
Tableau très évocateur d’AGEP (pustulose exanthématique aiguë généralisée) induite par la terbinafine : début aigu en quelques jours après introduction, pustules superficielles non folliculaires sur érythème diffus, fièvre modérée et neutrophilie, sans atteinte muqueuse (contrairement à un SJS/TEN). La conduite pratique : arrêt immédiat et définitif de la terbinafine, déclaration de pharmacovigilance, recherche d’une complication (atteinte rénale/hépatique, déséquilibre hydro-électrolytique) et exclusion des diagnostics différentiels (psoriasis pustuleux, infection). Le diagnostic peut être appuyé par un score EuroSCAR et, si besoin, biopsie (pustules sous-cornées/spongiformes avec infiltrat neutrophilique ± éosinophiles). Traitement surtout symptomatique : émollients, dermocorticoïdes, antipyrétiques ; hospitalisation si atteinte étendue/altération de l’état général. Evolution souvent favorable en 1–2 semaines avec desquamation.
Tableau très évocateur d’AGEP induite par la terbinafine : délai court (≈1 semaine), pustules stériles non folliculaires sur érythème diffus, prédominance tronc/plis, fièvre et neutrophilie, sans atteinte muqueuse. Dans la conduite, l’arrêt immédiat de la terbinafine est clé (et notification pharmacovigilance). Confirmer idéalement par prélèvement bactériologique (souvent négatif) et, si doute, biopsie (pustules sous-cornées/intraépidermiques, œdème du derme papillaire, infiltrat neutrophilique ± éosinophiles). Différentiels à garder : pustulose psoriasiforme (PPG), DRESS (éosinophilie, atteinte viscérale, délai plus long), infection disséminée. Bilan minimal : NFS, CRP, bilan hépatique/rénal ; recherche d’atteinte systémique. Traitement généralement symptomatique (dermocorticoïdes topiques, antiprurigineux/antalgiques) ; corticothérapie systémique discutée si forme étendue/altération marquée.
Tableau très compatible avec une AGEP induite par la terbinafine : délai court (≈1 semaine), pustules non folliculaires sur érythème diffus, prédominance tronc/plis, fièvre modérée et neutrophilie. Le diagnostic différentiel principal est le psoriasis pustuleux (souvent ATCD de psoriasis, évolution plus prolongée) ; plus loin : DRESS (délai plus long, atteinte viscérale/éosinophilie), SJS/TEN (douleurs, bulles, muqueuses). Conduite : arrêt immédiat et contre-indication de réintroduction, déclaration de pharmacovigilance, évaluation de la gravité (extension, insuffisance rénale, troubles hydro-électrolytiques). Bilan utile : CRP, créatinine, ionogramme, +/- cultures si doute infectieux ; biopsie si présentation atypique (pustules sous-cornées). Traitement le plus souvent symptomatique : dermocorticoïdes forts + émollients, antiprurigineux/antalgiques ; corticothérapie systémique discutée si forme étendue ou très symptomatique. Suivi rapproché jusqu’à desquamation/résolution en 1–2 semaines.
Présentation très compatible avec une AGEP médicamenteuse : délai court (souvent 1–2 semaines), pustules non folliculaires diffuses sur érythème, prédominance tronc/plis, fièvre modérée et neutrophilie. La terbinafine est un déclencheur rapporté, même si les bêta-lactamines restent les plus fréquentes. À discuter : score EuroSCAR (morphologie typique, fièvre >38, neutrophiles, absence d’atteinte muqueuse significative, évolution attendue avec desquamation), et diagnostics différentiels (pustulose psoriasiforme, DRESS précoce, folliculite infectieuse—mais pustules non folliculaires et contexte médicamenteux orientent). Conduite : arrêt immédiat de la terbinafine, déclaration pharmacovigilance, bilan de gravité (fonction rénale/hépatique, CRP, iono) et recherche de surinfection si doute. Traitement le plus souvent symptomatique (dermocorticoïdes forts, émollients, antiprurigineux), surveillance clinique/biologique ; corticothérapie systémique à réserver aux formes étendues ou sévères. Patch-tests/IDR tardifs possibles en centre spécialisé pour étayer l’imputabilité.