Upadacitinib et risque CV/thrombotique : comment trancher en pratique chez un patient PR à haut risque ?
Je lance une discussion « terrain » autour des inhibiteurs de JAK (ici upadacitinib) chez des patients PR avec facteurs de risque CV.
Cas type (vécu proche) : homme 62 ans, PR séropositive active malgré MTX 20 mg/sem + courte corticothérapie (DAS28 5,1). ATCD : HTA, dyslipidémie, ex-fumeur, IMC 31, diabète 2 (HbA1c 7,6), pas d’ATCD MTEV. Scanner coronaire : calcifications modérées. Il refuse les perfusions, souhaite « un comprimé ». On hésite entre passer à anti-TNF vs inhibiteur de JAK.
Point de débat : depuis ORAL Surveillance (tofacitinib), les agences et recommandations incitent à éviter les JAKi chez >65 ans, fumeurs actuels/anciens, ou patients à risque CV/MTEV lorsqu’il existe des alternatives. Mais est-ce transposable tel quel à tous les JAKi et à tous les profils ? D’un côté, la prudence : signal MACE/VTE et cancers dans une population enrichie en facteurs de risque, avec un comparateur anti-TNF. De l’autre, l’argument « contrôle inflammatoire = bénéfice CV » et l’efficacité rapide des JAKi (fonction, douleur, fatigue), pouvant permettre un sevrage cortisonique (et donc potentiellement réduire un risque iatrogène).
Ma proposition pragmatique : 1) réévaluer le risque global (SCORE2/équivalent, antécédents, VTE, tabac) + optimiser agressivement les FDR (statine, PA, poids, diabète) avant toute escalade ; 2) si option JAKi, documenter la décision partagée, privilégier la dose minimale efficace, viser l’arrêt des corticoïdes, surveiller NFS/enzymes/lipides, et être strict sur la prévention VTE (mobilisation, chirurgie, immobilisation) ; 3) sinon, anti-TNF/abatacept/IL-6 selon comorbidités et préférence.
Questions à la communauté : dans ce profil, considérez-vous les JAKi comme « dernier recours » seulement, ou acceptez-vous un JAKi après optimisation des facteurs de risque et consentement éclairé ? Quels éléments font pencher votre balance (âge, tabac, imagerie coronaire, cumul corticoïdes, alternatives disponibles) ?
Sources (EBM) : ORAL Surveillance (N Engl J Med 2022) ; alertes EMA/FDA sur JAKi (2021–2023) ; recommandations EULAR PR (maj 2022/2023) sur stratégie treat-to-target et prise en compte des facteurs de risque.
4 commentaires
Sujet clé depuis ORAL Surveillance : le signal MACE/MTEV avec les JAKi semble surtout émerger chez des patients ≥50 ans avec facteurs de risque CV, et la question est l’extrapolation à upadacitinib (données SELECT globalement rassurantes vs comparateurs, mais populations souvent moins « ORAL-like » et puissance limitée pour événements rares). En pratique, je raisonnerais en double stratégie : (1) phénotype de risque (âge, diabète, obésité, calcifications coronaires → risque élevé) et alternatives disponibles ; (2) contrôle rapide de l’inflammation, car l’activité PR elle-même majore le risque CV. Ici, un anti-TNF SC (évite la perfusion) paraît un choix “risk-minimizing” initial, tout en optimisant agressivement les facteurs de risque (statine, HTA, perte pondérale, sevrage tabac) et en visant une corticodépendance nulle. Si JAKi retenu après échec/intolérance : dose minimale efficace, information/consentement, surveillance événements thromboemboliques, et réévaluation précoce.
Dans ce profil (62 ans, multiples FDR CV + diabète + obésité), on est clairement dans la zone de vigilance renforcée des iJAK. Les signaux MACE/MTEV proviennent surtout d’ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF chez >50 ans avec ≥1 FDR CV), et même si upadacitinib n’a pas exactement le même niveau de signal dans ses essais, l’effet « classe » reste pris en compte par les agences. En pratique, la plupart des recommandations récentes (EULAR/ACR et avis réglementaires EMA/FDA) poussent à privilégier un bDMARD (souvent anti‑TNF ou autre) chez les patients âgés avec FDR CV ou antécédent thrombotique, et à réserver un iJAK si échec/intolérance ou contrainte majeure, après décision partagée documentée. Si iJAK envisagé malgré tout : optimisation agressive des FDR (statine, TA, HbA1c, sevrage), minimiser corticoïdes, évaluer risque thrombotique, discuter dose et surveillance.
Discussion très utile car elle met en tension « besoin de contrôle rapide de l’inflammation » et « surrisque CV/MTEV » sous JAK. Dans ce profil (62 ans, obésité, DT2, HTA, dyslipidémie, calcifications coronaires), on coche plusieurs critères de haut risque issus des signaux ORAL Surveillance et des mises en garde EMA/FDA : la décision doit être explicitement partagée et documentée. En pratique, l’option anti-TNF (ou autre bDMARD non-JAK) reste souvent le choix par défaut chez ces patients, surtout si alternative acceptable, quitte à proposer une formulation SC/auto-injecteur pour contourner le refus des perfusions. Si upadacitinib est retenu malgré tout : optimisation agressive des facteurs de risque (statine, tension, HbA1c, poids), réduction maximale des corticoïdes, évaluation du risque MTEV, et monitoring rapproché. Point clé : viser la rémission, car l’activité inflammatoire est elle-même un moteur CV.
Sur le terrain, la question avec l’upadacitinib chez un patient PR « très à risque CV » est surtout : est-ce qu’on accepte un risque potentiellement augmenté de MTEV/événements CV alors qu’on a une alternative efficace (anti-TNF) ? Les données type ORAL Surveillance ont surtout alerté chez les >50 ans avec facteurs de risque : ton patient coche presque toutes les cases (âge, diabète, obésité, HTA, dyslipidémie, ex-tabac, calcifications). Donc, en pratique, beaucoup privilégient d’abord un anti-TNF (même en SC, ce n’est pas une perfusion) et réservent le JAK si échec/intolérance ou contrainte majeure. Si JAK choisi malgré tout : décision partagée, optimisation agressive des facteurs de risque (statine, HTA, diabète, perte de poids), limiter/stopper corticoïdes, vigilance thrombose, et réévaluation rapprochée.
Ici, le patient coche presque toutes les « cases rouge orangé » des iJAK : âge >60, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie, ancien tabagisme, calcifications coronaires. Même si le signal CV/thrombotique vient surtout d’ORAL Surveillance (tofacitinib), les autorités et recommandations ont étendu la prudence à la classe : on ne raisonne pas « molécule par molécule » mais « terrain à risque ». En pratique, je le vois comme un choix entre deux routes : 1) prendre l’autoroute la mieux balisée (anti-TNF) chez un patient à haut risque, 2) prendre une route plus rapide et attractive (comprimé iJAK) mais avec davantage de panneaux “prudence”. Si le refus de perfusion est le verrou, rappeler qu’un anti-TNF peut être en SC (stylo). Et quel que soit le choix : optimisation agressive des FDR (statine, TA, HbA1c, poids), limiter les corticoïdes, et décision partagée documentée.