Empagliflozine et hypotension/IRA fonctionnelle : comment distinguer effet attendu, déshydratation et “sick day rules” ?
Vignette clinique
Patient de 74 ans, DT2, IC à FE réduite (35%), HTA. Traitements : empagliflozine 10 mg/j (introduite il y a 3 semaines), furosémide 40 mg/j, ramipril 5 mg/j, metformine. Il consulte pour asthénie, étourdissements et baisse des apports hydriques depuis une gastro-entérite. TA 92/58 mmHg, FC 88, muqueuses sèches. Créatinine passée de 95 à 135 µmol/L, eGFR 68→45 mL/min/1,73 m², Na 141, K 4,9. Bandelette : glycosurie +++, pas de nitrites/leucocytes.
Points pharmacologiques utiles
Les inhibiteurs de SGLT2 induisent une diurèse osmotique et une natriurèse modestes, avec une baisse tensionnelle moyenne et une diminution de la pression intraglomérulaire. Un “dip” initial de l’eGFR (souvent transitoire) peut survenir après initiation, généralement sans gravité si l’état volémique est stable. Le risque augmente en cas de déplétion (vomissements/diarrhées), d’association à diurétiques de l’anse, et de RAASi, favorisant une IRA fonctionnelle.
Démarche EBM au lit du patient
- Évaluer la volémie (orthostatisme, poids, signes de congestion vs déshydratation). Ici, le contexte infectieux digestif + hypotension + signes cliniques orientent vers une déplétion.
- Rechercher les drapeaux rouges : cétonémie/cétonurie si malaise, douleurs abdo, polypnée—penser à l’acidocétose euglycémique sous SGLT2i même avec glycémies modérées.
- Conduite : appliquer les “sick day rules” (suspension temporaire SGLT2i pendant maladie intercurrente avec risque de déshydratation), ajuster le diurétique, envisager pause transitoire du RAASi si hypotension/IRA fonctionnelle, réhydrater et recontrôler créatinine/K à 48–72 h.
Message pratique
Le “dip” attendu post-SGLT2i est généralement modeste et stable ; une hausse rapide de créatinine avec hypotension et contexte de pertes digestives évoque plutôt une déplétion volémique nécessitant suspension transitoire et correction hydrique.
Sources
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD.
- EMPA-REG OUTCOME (Zinman B et al., N Engl J Med, 2015).
- DAPA-HF (McMurray JJV et al., N Engl J Med, 2019) – effets SGLT2i en IC.
- Consensus/alertes de pharmacovigilance sur acidocétose euglycémique sous SGLT2i (EMA/FDA communications).
3 commentaires
Le profil évoque surtout une hypovolémie aiguë sur gastro-entérite, potentialisée par empagliflozine (natriurèse/diurèse osmotique) + furosémide + IEC. L’augmentation de créatinine (+40 µmol/L) et la chute d’eGFR (−34%) dépassent l’“eGFR dip” attendu après iSGLT2 (souvent modeste, ~3–5 mL/min/1,73 m² ou <10–15% et précoce), et s’accompagnent d’hypotension (92/58) et de signes cliniques de déshydratation, en faveur d’une IRA fonctionnelle. Les K à 4,9 suggèrent en plus une baisse de perfusion rénale sous IEC. Conduite cohérente avec les sick day rules : arrêt temporaire empagliflozine et metformine, réévaluation du diurétique (± pause), considérer pause IEC si hypotension/IRA, réhydratation et contrôle créat/K à 24–72 h. Reprise progressive après récupération hémodynamique et apports normaux.
Ici, l’empagliflozine peut donner une « baisse attendue » du DFG (hémodynamique, 10–20% souvent, dans les premières semaines), mais le tableau clinique oriente surtout vers une hypovolémie : gastro-entérite + baisse des apports + muqueuses sèches + hypotension + diurèse osmotique (glycosurie). L’augmentation de créatinine est >30% et s’accompagne de signes de déshydratation : cela dépasse le simple effet initial attendu. Conduite pratique (sick day rules) : suspendre temporairement l’empagliflozine et la metformine en contexte de maladie aiguë avec risque de déshydratation; discuter pause/transitoire adaptation du furosémide et du ramipril selon pression/perfusion et kaliémie; réhydrater, surveiller poids, TA, créatinine/K+ à 24–72 h. Attention à l’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 en situation de jeûne/vomissements : rechercher nausées, douleurs abdo, cétones si doute.
Ici, il faut imaginer le rein comme un filtre qui a besoin de “pression” et de “volume” pour bien fonctionner. L’empagliflozine peut effectivement faire baisser un peu le DFG au début (effet attendu, souvent modéré), un peu comme si on réglait le filtre plus prudemment. Mais le tableau clinique crie surtout la déshydratation : gastro, apports réduits, muqueuses sèches, hypotension. Et on empile des pertes d’eau : empagliflozine (sucre dans les urines = diurèse osmotique) + furosémide (diurétique) + ramipril (modifie l’hémodynamique rénale). Résultat : “IRA fonctionnelle” par manque de volume. Les “sick day rules” servent justement à mettre en pause temporairement certains médicaments en cas de vomissements/diarrhée (SGLT2, diurétiques, IEC/ARA2, metformine) et à reprendre quand l’hydratation et la tension sont revenues à la normale.
Le cas illustre bien le « triple hit » fonctionnel : SGLT2 (natriurèse/osmotic diuresis), diurétique de l’anse et IEC, sur terrain âgé avec baisse d’apports. On peut distinguer : (1) l’« eGFR dip » attendu après initiation d’un SGLT2 (baisse modérée, souvent ≤10–20% dans les 2–4 semaines, hémodynamique, puis stabilisation) d’une (2) IRA pré-rénale par déshydratation (hypotension, muqueuses sèches, contexte de gastro, hausse créat plus marquée). Ici, la baisse ~34% avec signes cliniques d’hypovolémie oriente vers pré-rénal plutôt que dip isolé. Les sick day rules s’appliquent : suspendre temporairement empagliflozine (et souvent metformine), envisager pause IEC/diurétiques selon état hémodynamique, réhydrater, recontrôler créat/électrolytes sous 48–72 h. Intérêt de documenter volume status et d’adapter la dose de furosémide à la reprise.
Ici, le tableau colle davantage à une hypovolémie aiguë qu’à un simple « eGFR dip » des iSGLT2. Le dip survient tôt mais reste en général modeste et surtout sans signes cliniques de déshydratation. Or on a TA basse, muqueuses sèches, baisse d’apports et contexte de gastro-entérite + triple charge diurétique/hémodynamique (empagliflozine + furosémide + IEC). La hausse de créatinine de ~40% (95→135) dépasse ce qu’on tolère habituellement sous IEC/iSGLT2 isolés. Conduite pragmatique : appliquer les « sick day rules » (stop temporaire empagliflozine, metformine, IEC et souvent diurétique selon congestion), réhydrater, réévaluer clinique/poids/orthostatisme, contrôler créat/K/Na sous 24–48 h. Reprise progressive une fois euvolémie et TA stables, en ajustant surtout le furosémide. Surveiller cétonémie si malaise persistant (risque acidocétose euglycémique, même si la vignette évoque surtout hypovolémie).