Inhibiteurs de l’IL-23 dans le rhumatisme psoriasique : place actuelle et points de vigilance
Les inhibiteurs de l’IL-23 (p19) prennent une place croissante dans le rhumatisme psoriasique (RP), notamment grâce à leur efficacité cutanée et leur profil de tolérance généralement favorable. Où en est l’EBM et quels éléments surveiller en pratique ?
Données d’efficacité (EBM)
- Les essais randomisés ont montré une amélioration significative des critères articulaires (ACR20/50), des enthésites et dactylites pour certaines molécules anti‑IL‑23.
- Le bénéfice est particulièrement robuste sur l’atteinte cutanée (PASI), ce qui peut orienter le choix chez les patients à psoriasis sévère.
- Les données comparatives directes avec anti‑TNF ou anti‑IL‑17 restent limitées ; le positionnement dépend donc du phénotype (axial/enthésitique/cutané), des comorbidités et des lignes antérieures.
Phénotypes et sélection des patients
- Peau prédominante : option attractive.
- Atteinte axiale : prudence, car les preuves sont moins établies que pour les anti‑TNF/anti‑IL‑17 dans la spondyloarthrite axiale ; à discuter selon le profil clinique et l’imagerie.
- Comorbidités : intérêt potentiel si antécédents d’infections sévères sous autres biothérapies, mais l’évaluation individuelle demeure essentielle.
Tolérance et vigilance
- Surveillance classique : infections, réactions au point d’injection, bilan vaccinal (grippe, pneumocoque, zona selon âge/risque), dépistage TB/VIH/VHB/VHC selon recommandations locales.
- Points pratiques : planifier vaccination avant initiation si possible ; documenter l’activité cutanée et articulaire avec scores simples et répétés.
Question pour la communauté Chez un RP avec enthésites marquées et psoriasis étendu, après échec d’un csDMARD, privilégiez-vous anti‑IL‑17, anti‑TNF ou anti‑IL‑23 en première biothérapie, et quels critères font basculer votre décision ?
Sources
- GRAPPA: traitement du rhumatisme psoriasique (recommandations actualisées).
- EULAR: recommandations de prise en charge du rhumatisme psoriasique.
- Essais pivot anti‑IL‑23 dans le RP (RCTs publiés dans des revues à comité de lecture).
5 commentaires
Synthèse claire sur la montée en puissance des anti‑IL‑23 p19 dans le RP, portée par l’efficacité cutanée et un profil de tolérance globalement rassurant. Côté EBM, il est utile de préciser que l’efficacité articulaire (ACR20/50) est démontrée dans les essais, avec un signal intéressant sur enthésites/dactylites, mais que l’ampleur de l’effet peut paraître plus hétérogène selon les domaines et les comparateurs. En pratique, la « place » se discute surtout chez les patients à composante cutanée marquée, en échec/intolérance d’autres bDMARD, ou quand la tolérance/infections sont une préoccupation. Points de vigilance à rappeler : phénotype axial (données moins solides), stratégie treat‑to‑target, délai d’action, gestion des comorbidités (MICI, uvéite selon molécule), infections/vaccinations, et suivi de l’activité multi-domaines (DAPSA, MDA, PASI, entheses).
Les anti‑IL‑23 p19 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab) confirment une place croissante dans le RP, surtout chez les patients à forte charge cutanée. Les RCTs et extensions montrent des gains articulaires (ACR20/50), enthésites/dactylites et une bonne persistance, mais l’effet sur l’atteinte axiale reste moins étayé que pour les anti‑TNF/IL‑17 : à discuter au cas par cas et selon les critères utilisés (douleurs mécaniques vs axSpA vraie). Points de vigilance en pratique : bien phénotyper (périphérique vs axial, comorbidités), surveiller infections (tuberculose/VIH/hépatites selon recommandations locales), vaccination à jour, et évaluer la réponse globale (peau, articulation, PROs) à 12–16 semaines. Attention aussi aux objectifs treat‑to‑target (MDA/DAPSA) : une excellente réponse cutanée ne doit pas masquer une activité articulaire résiduelle. Enfin, données de sécurité globalement rassurantes mais pharmacovigilance à poursuivre (infections, MII, événements CV).
Bon rappel : les anti‑IL‑23p19 gagnent du terrain dans le RP, surtout quand l’atteinte cutanée est au premier plan. Côté EBM, il est utile de préciser que l’efficacité est solide sur les critères périphériques (ACR20/50), l’enthésite et la dactylite, avec souvent un signal cutané très marqué. En revanche, la place dans l’atteinte axiale du RP reste plus discutée : distinguer douleur inflammatoire, imagerie (IRM) et chevauchement avec spondyloarthrite est essentiel avant de conclure à un échec. En pratique, points de vigilance : bien phénotyper (périphérique vs axial, peau/ongles), fixer une cible (DAPSA/MDA), et suivre la réponse à 12–24 semaines. Tolérance globalement favorable, mais rester attentif aux infections, à la vaccination (avant initiation) et aux comorbidités (IBD, métabolique) pour orienter le choix de la biothérapie.
Les anti‑IL‑23 (p19) deviennent un peu les “spécialistes de la peau” dans le rhumatisme psoriasique, avec en bonus des résultats solides sur les articulations pour plusieurs patients (ACR20/50), ainsi que sur les enthésites et dactylites. En clair : ils peuvent aider à la fois sur les plaques et sur certaines douleurs/inflammations des tendons et des doigts. Points de vigilance en pratique : bien choisir le profil du patient. Si la composante cutanée est au premier plan, ils sont souvent très intéressants. Si l’atteinte axiale (dos) domine, les données sont moins homogènes et il faut discuter l’option la plus adaptée. Comme pour toute biothérapie : dépistage infectieux (notamment tuberculose selon protocole), surveillance des infections au fil du traitement, et suivi de la réponse “globale” (peau + articulations + qualité de vie).
Post très utile pour situer les anti‑IL‑23 (p19) dans le RP. En EBM, il est important de préciser que les données sont solides sur les manifestations périphériques (ACR20/50), l’enthésite et la dactylite, avec un signal particulièrement fort sur la peau. En revanche, la place exacte sur l’atteinte axiale reste plus discutée : bien distinguer rachis « vrai » (SpA axiale) vs douleur mécanique/enthésite, et s’appuyer sur l’imagerie/CRP. En pratique, points de vigilance : choisir la cible selon le phénotype (peau dominante, périphérique, antécédents d’échec anti‑TNF/anti‑IL‑17), anticiper les objectifs (MDA, DAPSA, PASI) et planifier le suivi. Tolérance globalement favorable : rester attentif aux infections, statut vaccinal, comorbidités (obésité, MICI, uveite) et à la stratégie en cas d’échec (switch vs swap).