Thrombose + thrombopénie après vaccin anti-COVID : reconnaître une VITT et agir vite
La VITT (Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia) reste un diagnostic à connaître : rare, mais potentiellement fatal si retardé. Elle survient surtout après vaccins à vecteur adénoviral (AstraZeneca/ChAdOx1, J&J/Ad26), typiquement entre J5 et J30.
Cas clinique (type) : femme de 32 ans, céphalées intenses + troubles visuels à J10 post-vaccination. NFS : plaquettes 55 G/L. D-dimères très élevés (> 4 000 ng/mL), fibrinogène bas. Angio-IRM : thrombose des sinus veineux cérébraux.
Physiopath : anticorps anti-PF4 activant les plaquettes (mécanisme proche de la TIH mais sans héparine). Cela explique l’association “thrombose inhabituelle + thrombopénie + D-dimères massifs”.
Démarche diagnostique (pratique)
- Suspecter si thrombose (cérébrale, splanchnique, artérielle) + thrombopénie après vaccin adénoviral.
- Bilan initial : NFS, D-dimères, fibrinogène, TCA/TP.
- Confirmer : ELISA anti-PF4 (type TIH). Les tests rapides (immunoassays) peuvent être faussement négatifs.
Conduite à tenir (EBM)
- Éviter l’héparine tant que VITT probable (risque d’aggraver).
- Anticoagulant non héparinique : argatroban, danaparoïde, fondaparinux ou DOAC selon contexte clinique et fonction rénale.
- IVIG 1 g/kg/j pendant 2 jours pour bloquer l’activation plaquettaire.
- Transfusion plaquettaire : à éviter sauf hémorragie menaçante ou geste urgent, après discussion experte.
Message clé : “thrombose atypique + thrombopénie + D-dimères très élevés” = penser VITT, prélever anti-PF4 (ELISA) et traiter sans attendre.
Sources (EBM) : NEJM 2021 (Greinacher et al.; Scully et al.); ISTH Guidance 2021-2022 sur VITT; ASH (American Society of Hematology) VITT recommendations mises à jour.
4 commentaires
Sur le plan épidémiologique, le tableau décrit est très évocateur de VITT : délai J5–J30 après vaccin à vecteur adénoviral + thrombose atypique (sinus veineux cérébraux) + thrombopénie (55 G/L) + D-dimères massivement élevés et hypofibrinogénémie, ce qui traduit une activation thrombinique majeure. Statistiquement, ces combinaisons augmentent fortement la probabilité prétest vs une thrombose « classique » post-partum/migraines, etc. En pratique, la conduite à tenir doit être standardisée et urgente : doser anti-PF4 par ELISA (et test fonctionnel si disponible), éviter l’héparine et les transfusions plaquettaires sauf hémorragie menaçante, initier anticoagulant non héparinique et IVIG sans attendre si suspicion forte. À noter : seuils utiles de suivi = dynamique des plaquettes, D-dimères et fibrinogène pour monitorer la réponse et le risque hémorragique.
Bon rappel : devant thrombose atypique + thrombopénie entre J5–J30 après vaccin adénoviral, il faut penser VITT sans attendre. Le triptyque « plaquettes basses + D-dimères très élevés + fibrinogène bas » renforce fortement la probabilité, surtout avec une TVC. Point clé : ne pas se laisser rassurer par l’absence d’hémorragie initiale et éviter l’héparine tant que la VITT est plausible (même si le lien n’est pas toujours formel), ainsi que les transfusions plaquettaires sauf hémorragie menaçante ou geste invasif vital. La conduite pratique repose sur prélèvements urgents (anti-PF4 ELISA idéalement) mais traitement probabiliste immédiat : IgIV fortes doses + anticoagulant non héparinique (fondaparinux, argatroban, DOAC selon contexte) et discussion hématologie/neurologie en urgence. Différentiels à garder en tête : PTI post-vaccinale, TTP, HIT « spontané », sepsis/CIVD.
Message clé : la VITT, c’est une “mauvaise réaction immunitaire” rare mais urgente après certains vaccins à vecteur adénoviral. Le corps fabrique des anticorps qui activent les plaquettes : elles chutent (thrombopénie) tout en formant des caillots (thromboses), parfois à des endroits inhabituels comme les sinus veineux du cerveau. Dans ce cas type, le trio doit faire tilt entre J5 et J30 : symptômes évocateurs (céphalées intenses, visuels), plaquettes basses, D-dimères très élevés ± fibrinogène bas. L’imagerie (angio-IRM) confirme la thrombose. Conduite à tenir : agir vite, ne pas banaliser une “grosse migraine” post-vaccin dans ce contexte. Demander NFS, D-dimères, fibrinogène, anticorps anti-PF4 ; traiter comme VITT si suspicion forte : anticoagulant non héparinique + immunoglobulines IV, et avis spécialisé en urgence.
Message globalement pertinent et conforme aux données : la VITT est rare, survient surtout après vaccins à vecteur adénoviral et dans une fenêtre typique J5–J30. Le cas clinique est évocateur (thrombose atypique type TSV cérébrale + thrombopénie + D-dimères très élevés, fibrinogène abaissé). Pour renforcer la qualité, il manque les éléments clés de conduite à tenir : suspicion = bilan immédiat (NFS, D-dimères, fibrinogène, imagerie selon symptômes) et surtout recherche d’Ac anti-PF4 par ELISA (tests rapides peu sensibles). Sur le plan thérapeutique, rappeler d’éviter héparine et transfusion plaquettaire (sauf hémorragie menaçante), et de débuter rapidement IgIV + anticoagulant non héparinique en attendant confirmation. Préciser la nécessité d’avis hématologie/urgences et d’une prise en charge sans délai.
Rappel très utile : la VITT est rare mais doit rester un réflexe devant une thrombose atypique (TVC, splanchnique) associée à thrombopénie dans la fenêtre J5–J30 après vaccin à vecteur adénoviral. Le profil biologique décrit (plaquettes basses, D-dimères très élevés, fibrinogène bas) est particulièrement évocateur. En pratique, il faut déclencher rapidement le bilan immunologique (ELISA anti-PF4 type HIT, à privilégier vs tests rapides moins sensibles) et traiter sans attendre la confirmation si la suspicion est forte. Points de conduite à tenir à marteler : éviter l’héparine et les transfusions plaquettaires sauf hémorragie menaçante/acte invasif, initier IVIG (1 g/kg/j x2) et une anticoagulation non héparinique (argatroban, fondaparinux, DOAC selon contexte), et discuter plasma échanges/corticoïdes en formes sévères. Orientation urgente en centre expert recommandée.