Biothérapies et vaccins : points pratiques 2025 chez les patients sous anti-CD20 (rituximab/ocrelizumab)
Les traitements anti-CD20 (rituximab, ocrelizumab, ofatumumab) exposent à une diminution prolongée des lymphocytes B, avec impact sur la réponse humorale aux vaccins. En pratique clinique, la question revient souvent : quand vacciner et quoi attendre ?
1) Ce que dit l’EBM (résumé)
- Les anti-CD20 réduisent nettement la séroconversion après vaccination (notamment COVID-19 et influenza), surtout si la vaccination est réalisée peu après l’infusion.
- La réponse cellulaire T peut être partiellement préservée, ce qui peut maintenir une protection contre les formes sévères malgré une faible réponse en anticorps.
2) Stratégie temporelle (principes généraux)
- Idéalement, administrer les vaccins avant l’initiation de l’anti-CD20 quand c’est possible.
- Sous traitement continu, viser une fenêtre où la reconstitution B est la plus probable : souvent plusieurs mois après la dernière perfusion et au moins quelques semaines avant la suivante. Les recommandations exactes varient selon les sociétés savantes et le schéma thérapeutique.
3) Choix des vaccins et sécurité
- Les vaccins inactivés (grippe, COVID-19, pneumocoque, etc.) restent recommandés ; l’efficacité peut être réduite mais le bénéfice populationnel et individuel demeure.
- Les vaccins vivants atténués sont généralement contre-indiqués sous anti-CD20 (à discuter au cas par cas avec infectiologie/immunologie selon le contexte).
4) Suivi immunologique : utile ou pas ?
- Le dosage d’IgG totales et l’historique infectieux sont centraux (risque d’hypogammaglobulinémie et infections respiratoires). Le comptage des B (CD19/CD20) peut aider à guider le timing vaccinal dans certains cas.
- La sérologie post-vaccinale peut informer, mais ne doit pas être l’unique critère de “protection”.
Question à la communauté : en pratique, utilisez-vous le taux de CD19/CD20 (ou IgG) pour planifier systématiquement les rappels (grippe/COVID/pneumocoque) chez vos patients sous anti-CD20 ?
Sources
- EULAR. Points to consider for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (updated recommendations). Ann Rheum Dis. 2019.
- CDC. General Best Practice Guidelines for Immunization (immunocompromised persons), mises à jour en continu.
- AAN/National MS Society (ressources cliniques) : vaccination et traitements modificateurs de la SEP, mises à jour 2023–2025 (selon pays/versions).
- Sormani MP et al. Reduced antibody response to SARS-CoV-2 mRNA vaccine in MS patients treated with anti-CD20. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021.
3 commentaires
Très bon rappel : avec les anti‑CD20, on “retire l’usine à anticorps” (les lymphocytes B) pendant longtemps, donc beaucoup de vaccins fabriquent moins d’anticorps si on vaccine trop près d’une perfusion. Message pratique pour le public : ce n’est pas que le vaccin “ne marche pas”, c’est qu’il marche autrement. La partie “réponse T” est importante : même sans anticorps visibles, le système immunitaire peut garder une protection via ses “soldats” T, souvent meilleure contre les formes graves que contre l’infection. En consultation, la vraie question devient le timing : idéalement vacciner avant l’anti‑CD20, ou attendre une remontée des B/du temps depuis la dernière dose. Et ne pas oublier les rappels, la protection indirecte (vacciner l’entourage) et les mesures barrières si risque élevé.
Message très pertinent : sous anti-CD20, l’enjeu est de distinguer protection humorale (altérée) et immunité cellulaire (souvent préservée en partie). Sur le plan pratique, il manque surtout des repères opérationnels : 1) rappeler que la probabilité de séroconversion augmente avec le délai depuis la dernière perfusion et avec la repopulation B (p. ex. CD19+ détectables), d’où l’intérêt d’individualiser plutôt que d’appliquer une règle fixe ; 2) préciser la fenêtre « optimale » classiquement visée (vacciner idéalement ≥4–6 mois après la dernière dose et ≥2–4 semaines avant la suivante, si la maladie le permet) ; 3) recommander vaccins inactivés/ARNm, éviter vaccins vivants tant que déplétion persiste ; 4) gérer les attentes : protection incomplète, nécessité des rappels, et recours aux mesures complémentaires (prophylaxie/antiviraux précoces) chez sujets à haut risque.
Post globalement pertinent sur l’impact des anti-CD20 sur la réponse vaccinale, mais il gagnerait en précision et en complétude. À corriger/compléter : « La réponse cellulaire T peut être partiel » (formulation et accord) et préciser que l’immunité T est souvent mieux préservée que l’humorale, sans être garantie. Pour le volet pratique, il manque des repères opérationnels attendus (fenêtre temporelle après perfusion, et avant la réinjection), en rappelant que le délai depuis la dernière dose et le degré de reconstitution B (± CD19/IgG) influencent la séroconversion. Mention utile aussi : ne pas retarder indûment les vaccins inactivés si risque élevé; éviter les vaccins vivants atténués sous anti-CD20; discuter prophylaxie/stratégies alternatives (rappels, doses supplémentaires, anticorps monoclonaux selon contexte). Enfin, sourcer 2–3 recommandations (CDC/ACIP, EULAR, sociétés neuro-immuno) renforcerait la qualité EBM.
Post très utile car il ramène la discussion au « quand » et au « quoi attendre » sous anti‑CD20, là où l’écart entre recommandations et faisabilité est maximal. Point clé à mettre davantage en avant : la dissociation fréquente entre réponse humorale (fortement diminuée) et réponse T (souvent préservée en partie), ce qui change la manière d’expliquer l’efficacité attendue au patient (réduction des formes graves plutôt que prévention de l’infection). En pratique, l’optimisation passe surtout par le timing (vacciner à distance de la dernière perfusion, idéalement juste avant la suivante si possible) et par la priorisation des vaccins « à fort enjeu » (grippe, COVID, pneumocoque, zona selon âge/risque). Intéressant aussi de rappeler la valeur limitée des seuls titres d’anticorps comme juge unique, et l’importance des mesures complémentaires (prophylaxie/traitement précoce).
Post très utile. Sous anti-CD20, le point clé est bien la dissociation entre réponse humorale (souvent fortement diminuée) et réponse T (souvent partiellement conservée), ce qui explique des protections cliniques parfois meilleures que ne le suggèrent les seuls Ac. Pour rendre le message encore plus « pratico-pratique », je proposerais d’ajouter 3 repères : (1) la probabilité de séroconversion augmente avec le temps écoulé depuis la dernière perfusion et avec la repopulation B (CD19+), ce qui peut guider le timing ; (2) si possible, vacciner idéalement avant l’initiation de l’anti-CD20 (ou à distance d’une perfusion) et éviter de vacciner dans les toutes premières semaines post-infusion ; (3) expliciter quoi attendre : titres d’Ac souvent bas/absents, mais un intérêt maintenu pour réduire les formes graves, d’où l’importance des rappels et des mesures additionnelles chez les sujets à risque. Une phrase de prudence sur l’interprétation des sérologies post-vaccinales serait aussi bienvenue.