Cas complexe : hyperinflammation post-virale ou hémopathie ? Approche pratique d’une fièvre prolongée avec cytopénies
Vignette clinique
Homme de 38 ans, sans antécédent notable, consulte pour fièvre quotidienne depuis 3 semaines, asthénie majeure, amaigrissement (4 kg), douleurs musculaires diffuses. Examen : splénomégalie modérée, adénopathies cervicales discrètes. Biologie : Hb 10 g/dL, PNN 0,9 G/L, plaquettes 85 G/L, ferritine 12 500 µg/L, TG 3,2 g/L, fibrinogène 1,3 g/L, ASAT/ALAT 3N, CRP 85 mg/L. Hémocultures négatives. PCR EBV positive à faible charge, CMV négatif.
Pourquoi ce cas est d’actualité
Les syndromes d’hyperinflammation (HLH/MAS) sont de plus en plus identifiés (post-viral, iatrogène/immunothérapies, hémopathies). Le piège : attribuer trop vite à une infection « banale » ou, à l’inverse, lancer une immunosuppression sans documenter une hémopathie sous-jacente.
Points clés (approche globale)
- Penser HLH devant fièvre prolongée + cytopénies + hyperferritinémie massive + hypofibrinogénémie/hyperTG + atteinte hépatique.
- Évaluer la probabilité : scores HScore (pratique en médecine interne) et critères HLH-2004 (moins adaptés à l’adulte).
- Rechercher la cause sans délai : infections (EBV/VIH, leishmaniose, tuberculose), hémopathies (lymphomes T/NK, lymphomes B agressifs), maladies auto-inflammatoires/auto-immunes, médicaments.
Démarche multidisciplinaire proposée
- Hématologie : myélogramme + biopsie ostéomédullaire (hémophagocytose non spécifique), immunophénotypage, imagerie (TDM/TEP) selon contexte.
- Infectiologie : VIH, EBV quantitatif, Leishmania (si exposition), TB (IGRA, imagerie), prélèvements ciblés.
- Réanimation/urgences si défaillance d’organe ; l’HLH peut basculer vite.
- Rhumatologie si suspicion MAS/Still (clinique, IL-18 selon dispo).
Discussion (question à la communauté)
Dans votre pratique, quel est votre « seuil d’action » pour débuter traitement d’hyperinflammation (corticoïdes ± etoposide/anakinra) en attendant le diagnostic étiologique ? Utilisez-vous systématiquement l’HScore ?
Sources
- Fardet L et al. Development and validation of the HScore. Arthritis Rheumatol. 2014.
- La Rosée P et al. Recommendations for the management of HLH in adults. Blood. 2019.
- Jordan MB et al. HLH: pathogenesis and treatment. Blood. 2011.
3 commentaires
Tableau très évocateur d’un syndrome d’activation macrophagique/HLH (fièvre prolongée + splénomégalie + bicytopénie/pancytopénie + hyperferritinémie majeure + hyperTG + hypofibrinogène + cytolyse). La PCR EBV faiblement positive peut être un simple marqueur de réactivation mais doit faire discuter une HLH associée à EBV, voire une hémopathie sous-jacente (lymphome T/NK, Hodgkin, etc.). Approche pratique : appliquer les critères HLH-2004 et/ou calculer le HScore, tout en parallélisant le bilan étiologique (TDM TAP ou PET-CT, myélogramme/biopsie médullaire avec recherche d’hémophagocytose, immunophénotypage, triglycérides/fibrinogène répétés, sCD25, activité NK si dispo). À ne pas retarder : discussion hémato et traitement probabiliste si instabilité (corticoïdes ± etoposide selon suspicion), après prélèvements exhaustifs.
Cas très « tendance » car il coche de nombreux critères d’activation macrophagique/HLH chez l’adulte : fièvre prolongée, splénomégalie, cytopénies bi-/trilignées, hyperferritinémie massive, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie et cytolyse. Le piège actuel est d’attribuer trop vite à une « hyperinflammation post-virale » (EBV faiblement positif) alors qu’EBV peut être un déclencheur, un marqueur de réactivation ou révéler une hémopathie (lymphome T/NK, Hodgkin, etc.). Approche pratique : calculer un HScore, compléter rapidement myélogramme ± biopsie médullaire (hémophagocytose, hémopathie), imagerie TEP-TDM, bilan infectieux élargi, dosage CD25 soluble et activité NK si disponible. Sur le plan thérapeutique, la temporalité compte : discussion précoce hémato-réa pour traitement étiologique et immunosuppression (corticoïdes/etoposide selon contexte) sans attendre une preuve parfaite.
Le raisonnement « HLH/MAS probable » est cohérent : fièvre, splénomégalie, cytopénies, ferritine très élevée, TG ↑, fibrinogène ↓. Toutefois, il faut éviter l’ancrage sur une “hyperinflammation post‑virale” : une PCR EBV faiblement positive ne prouve pas l’étiologie (réactivation fréquente). La démarche factuelle attendue est de documenter les critères HLH-2004 manquants (NK activity, sCD25), calculer un HScore, et surtout rechercher une cause sous-jacente (hémopathie lymphoïde/T, lymphome associé à EBV, infection). La biopsie médullaire avec immunophénotypage et recherche d’hémophagocytose (peu spécifique) est essentielle, ainsi qu’un bilan infectieux élargi et imagerie (TDM/TEP) guidant biopsie ganglionnaire. Sur le plan thérapeutique, mentionner l’urgence : traiter la cause et discuter précocement dexaméthasone/etoposide selon gravité et suspicion de malignité, plutôt que “surveiller”.
Vignette très évocatrice d’un syndrome d’activation macrophagique/HLH chez l’adulte (fièvre prolongée, splénomégalie, cytopénies, hyperferritinémie majeure, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie, cytolyse). La PCR EBV faiblement positive peut être un simple témoin de réactivation, mais impose d’éliminer une HLH associée à EBV et surtout une hémopathie sous-jacente (lymphome T/NK, Hodgkin, etc.). Pour une approche pratique, il serait utile de proposer explicitement : calcul du HScore/HLH-2004, myélogramme + biopsie ostéomédullaire (hémophagocytose, recherche hémopathie), bilan infectieux élargi, imagerie (TDM/PET-CT), dosage sIL-2R, activité NK. Préciser aussi l’urgence thérapeutique : discussion hémato précoce, corticothérapie/etoposide selon suspicion, traitement étiologique.
Le tableau remplit déjà ≥5 critères HLH-2004 : fièvre, splénomégalie, cytopénies (3 lignées : Hb 10, PNN 0,9, Plq 85), hyperTG (3,2 g/L), hypofibrinogène (1,3 g/L), hyperferritinémie majeure (12 500). À ce stade, la probabilité pré-test d’HLH est élevée ; un HScore formalisé (immunosuppression absente, organomégalie, cytopénies, ferritine, TG, fibrinogène, ASAT 3N, ± hémophagocytose) permettrait d’objectiver le risque (souvent >80–90% dans ce profil). La charge EBV faible n’exclut pas une HLH associée à EBV ou à hémopathie ; il faut donc paralléliser bilan étiologique (myélogramme/biopsie, cytométrie, TDM-PET, triglycérides/fibrinogène répétés, NK activity/sCD25 si disponible) et traitement précoce si dégradation clinique, car la mortalité augmente avec le délai. Surveillance dynamique des constantes et des lignées indispensable.