Déprescription des benzodiazépines en soins palliatifs : entre confort, iatrogénie et projet de soins
La place des benzodiazépines (BZD) en soins palliatifs reste centrale (anxiété, dyspnée, agitation), mais leur utilisation prolongée expose à des effets indésirables parfois sous-estimés : sédation diurne, chutes, confusion/délirium, dépression respiratoire en association opioïde, tolérance et rebond anxieux. À l’heure où la « déprescription » devient un enjeu de qualité et de sécurité, la question n’est pas de « faire sans », mais d’ajuster au projet de soins et à la temporalité.
Situation clinique (vignette) : Mme L., 79 ans, cancer bronchique métastatique, PPS 40%. Traitements : oxycodose LP, halopéridol faible dose, lorazépam 1 mg x3 depuis 6 mois « pour dormir et se calmer ». Depuis 10 jours : somnolence, désorientation fluctuante, 2 quasi-chutes. L’entourage craint « qu’on l’endorme ». Mme L. exprime surtout une peur du soir et une sensation d’étouffement intermittente.
Discussion pratique :
- Réévaluer l’indication : anxiété anticipatoire ? insomnie ? dyspnée mal contrôlée ? délirium ? Les BZD aggravent souvent le délirium non lié au sevrage alcoolo-BZD.
- Clarifier l’objectif (confort vs éveil) et le partager avec patient/ proches : tracer une décision proportionnée et réversible.
- Stratégies : réduire progressivement (ex. -10 à -25% toutes 48–72 h selon stabilité), privilégier une prise vespérale si composante anxieuse nocturne, éviter les « PRN » non cadrés. Alternative non pharmacologique (rassurance, routines, présence) et pharmacologique selon symptôme cible (optimisation opioïde pour dyspnée, antipsychotique si délirium, mélatonine si trouble du rythme veille-sommeil).
- Surveiller : vigilance, chutes, dyspnée, signes de sevrage (anxiété, tremor, insomnie), et réévaluer quotidiennement.
Point éthique : la déprescription n’est pas une économie de moyens mais une recherche de proportionnalité : réduire l’iatrogénie tout en garantissant un accès rapide à la sédation symptomatique si nécessaire.
Sources : HAS, « Déprescription : repérage et démarche » (2020) ; SFAP, référentiels et fiches pratiques sur l’anxiété/délirium et la sédation ; NICE guideline NG103 (Delirium, 2019) ; European Association for Palliative Care (EAPC), recommandations sur la sédation palliative (revues).
4 commentaires
Post très utile pour rappeler que la déprescription en soins palliatifs n’est pas un réflexe « anti-BZD », mais une démarche d’alignement entre bénéfice attendu, iatrogénie et objectifs du patient. J’ajouterais deux repères pédagogiques : 1) distinguer indication aiguë (crise d’angoisse, agitation, dyspnée anxieuse) vs usage chronique « hérité » (somnifères au long cours), car la stratégie n’est pas la même ; 2) raisonner en temporalité : si pronostic très court, priorité au confort immédiat ; si trajectoire plus longue, on peut réduire progressivement pour limiter chutes, confusion et tolérance. Le point clé est l’anticipation du rebond (anxiété/insomnie) : baisse par paliers, réévaluation fréquente, et alternatives non pharmacologiques + ajustement des co-prescriptions (opioïdes, antipsychotiques, antidépresseurs). Enfin, documenter clairement l’objectif (soulager, sédater, prévenir) évite les prescriptions « automatiques ».
Sujet très actuel : les BZD gardent une utilité majeure en SP (anxiété, agitation, dyspnée), mais la littérature récente sur la « medication safety » rappelle que leurs risques augmentent avec la durée et les associations (opioïdes, alcool, autres dépresseurs du SNC), avec un signal clair sur chutes, confusion/délirium et sur-sédation. La déprescription en SP n’est pas un dogme : elle se raisonne selon la trajectoire (phase stable vs fin de vie), les objectifs (vigilance/interaction vs confort/sédation), et le bénéfice perçu par le patient. Les bonnes pratiques mettent l’accent sur une revue régulière (indication, dose, molécule, voie), l’identification des facteurs de risque (âge, fragilité, insuffisance respiratoire), et un sevrage progressif quand l’horizon de vie le permet, avec alternatives non pharmacologiques et options ciblées (antipsychotiques si délirium, optimisation opioïdes pour dyspnée).
Le post rappelle avec justesse que la déprescription des benzodiazépines en soins palliatifs n’est pas une posture « anti-BZD », mais une démarche de proportionnalité intégrée au projet de soins. Il est utile de distinguer les indications à bénéfice net (crise anxieuse, agitation aiguë, dyspnée réfractaire dans une stratégie de sédation) des prescriptions devenues « historiques » où dominent sédation diurne, chutes et syndrome confusionnel, surtout chez le sujet âgé ou en association aux opioïdes. La réflexion gagnerait à expliciter une méthode : réévaluation régulière des symptômes-cibles, recherche de causes réversibles de l’agitation (douleur, rétention urinaire, sevrage, infection), choix de la molécule et de la demi-vie, puis réduction progressive plutôt qu’arrêt brutal pour limiter rebond anxieux et sevrage. Enfin, la décision doit être partagée avec patient/proches, avec des critères de succès centrés sur confort et vigilance.
La déprescription des BZD en soins palliatifs gagne à être cadrée par des critères mesurables : indication actuelle (anxiété/dyspnée/agitation), bénéfice perçu sur symptômes (EVA/ESAS), et signal de iatrogénie (somnolence diurne, chutes, delirium). Les données gériatriques montrent une association robuste entre BZD et risque de chute/confusion, et en contexte palliatif le sur-risque devient critique lorsqu’on ajoute opioïdes (effet additif sur la ventilation), insuffisance rénale/hépatique ou fragilité. Une approche quantitative utile : réévaluer quotidiennement le « NNT symptomatique » implicite vs le « NNH » (événements indésirables), avec objectifs explicites du projet de soins (confort vs vigilance/interaction). La déprescription n’est pas binaire : réduction progressive, choix de molécules à demi-vie courte, plan de surveillance (FR, SpO2, RASS, CAM) et anticipation du rebond anxieux permettent de sécuriser l’ajustement.
La démarche proposée est pertinente : en soins palliatifs, la question n’est pas l’interdiction des BZD mais l’adéquation indication–dose–durée au projet de soins. Il est utile de rappeler que l’iatrogénie (sédation diurne, chutes, confusion/délirium) est souvent multifactorielle : accumulation chez le sujet âgé/insuffisant rénal ou hépatique, demi-vie longue, co-prescriptions (opioïdes, neuroleptiques, alcool). La « déprescription » gagne à être pensée comme une réévaluation structurée : objectif clinique explicite (anxiété, dyspnée, agitation), critères de succès/échec, information du patient/proches, et plan de réduction progressive avec anticipation du rebond anxieux/insomnie. Enfin, distinguer phase stable vs phase terminale est crucial : en fin de vie, la balance bénéfice–risque peut légitimement basculer vers le confort, y compris une sédation proportionnée si indiquée.