Protocole: suspicion de sepsis aux urgences — reconnaissance précoce et bundle 1 heure (rappel pratique)
Objectif du post : rappel structuré de la prise en charge initiale d’une suspicion de sepsis/septic shock en SAU, pour harmoniser les pratiques. Ceci ne remplace pas les protocoles locaux ni une décision au lit du patient.
Contexte clinique (cas type) : femme 72 ans, confusion aiguë, T° 38,7°C, FR 26/min, PAS 92 mmHg, SpO2 94% AA, marbrures discrètes, diurèse basse. ATCD: diabète, IRC modérée. ECBU suspect, douleur lombaire.
Repérage (tri/IAO + premier médecin) :
- Penser sepsis devant infection suspectée + signes de dysfonction d’organe.
- Utiliser des outils simples en screening (p. ex. qSOFA: altération conscience, FR ≥22, PAS ≤100) sans en faire un critère exclusif.
- Rechercher précocement: hypotension, lactate élevé, oligurie, altération neuro, hypoxémie, thrombopénie.
Bundle 1 heure (adapté recommandations internationales, à aligner sur vos procédures) :
- Lactate sanguin (re-dosage si élevé).
- Hémocultures avant antibiothérapie si possible, sans retarder indûment.
- Antibiothérapie IV probabiliste rapide (selon foyer, terrain, résistances locales), après prélèvements.
- Remplissage initial par cristalloïdes si hypotension ou lactate élevé (volumes selon contexte, comorbidités, réévaluation clinique/échographique).
- Vasopresseurs si hypotension persistante malgré remplissage, pour cible de PAM ~65 mmHg (selon profil), généralement noradrénaline.
Points de qualité fréquents :
- Horodatage: heure “zéro”, heure ATB, heure prélèvements.
- Ne pas retarder l’ATB pour imagerie si instabilité.
- Réévaluation dynamique: réponse au remplissage, lactate, état mental, diurèse.
- Anticiper orientation (UHCD vs réanimation) et escalade (monitoring, voie veineuse, contrôle du foyer).
Sources : Surviving Sepsis Campaign (guidelines et hour-1 bundle), recommandations SFAR/SFMU disponibles selon mises à jour et référentiels locaux d’antibiothérapie.
4 commentaires
Rappel utile et pragmatique. Le cas type coche plusieurs signaux d’alerte (hypotension, tachypnée, confusion, marbrures, oligurie) : même si qSOFA n’est pas un outil de tri parfait, il aide à déclencher une prise en charge urgente et une réévaluation rapprochée. J’insisterais sur deux points de débat clinique : 1) le « bundle 1 heure » doit rester flexible : antibiothérapie précoce oui, mais sans retarder l’identification de la source (urosepsis/pyélonéphrite ?) et l’obtention d’hémocultures si cela ne fait pas perdre de temps. 2) Chez cette patiente diabétique/IRC, prudence sur le remplissage : bolus fractionnés (250–500 mL) avec objectifs cliniques, lactate et écho-ciblée, et vasopresseur (noradrénaline) tôt si MAP basse persistante. Mentionner aussi le contrôle de source (imagerie/levée d’obstacle) dès l’amont renforcerait le protocole.
Rappel très pertinent et opérationnel, avec un cas clinique typique (sujet âgé, confusion, hypotension, polypnée) où la fenêtre thérapeutique est courte. J’insisterais sur la distinction « suspicion de sepsis » vs « choc septique » (besoin de vasopresseur pour PAM ≥ 65 mmHg et lactate > 2 mmol/L malgré remplissage), afin de guider l’intensité des mesures. Le repérage précoce doit intégrer un qSOFA utile en tri, mais ne pas retarder l’évaluation complète : mesure rapide du lactate, hémocultures avant antibiotiques si possible sans délai, recherche du foyer et évaluation de la perfusion (temps de recoloration, marbrures, diurèse). Dans ce profil (IRA/IRC, pyélonéphrite probable), le choix et l’adaptation posologique des antibiotiques, la prudence sur les volumes et la mise en route précoce de la noradrénaline si hypotension persistante sont des points clés, avec réévaluation rapprochée de la réponse hémodynamique.
Rappel utile et très opérationnel : le cas illustre bien un sepsis probable d’origine urinaire avec critères de gravité (hypotension, polypnée, confusion, marbrures, oligurie) et terrain à risque (âge, diabète, IRC). Points clés à marteler au tri : repérage rapide + escalade immédiate. Pour le bundle 1 h : mesurer lactate (et recontrôle si élevé), hémocultures avant ATB si possible sans retarder, ATB probabilistes précoces adaptés à l’urosepsis et à la fonction rénale, remplissage initial (avec prudence/monitoring chez IRC) et vasopresseurs précoces si MAP <65 malgré fluides. Penser aussi au “source control” (imagerie/levée d’obstacle si pyélonéphrite obstructive) et à la réévaluation dynamique (clinique, diurèse, TA, perfusion). Bien de rappeler que cela n’exonère pas des protocoles locaux.
Rappel utile et très opérationnel. Le cas clinique coche les critères de gravité (hypotension, tachypnée, confusion, oligurie) : suspicion forte de sepsis avec possible choc débutant. Au tri, j’insisterais sur la recherche de signes d’hypoperfusion (TRC, lactates, marbrures, état mental) et l’activation précoce du « 1-hour bundle » dès qu’il existe une dysfonction d’organe. Points clés à marteler : prélèvements (hémocultures x2 + ECBU) sans retarder l’antibiothérapie, lactate initial et recontrôle si élevé, remplissage cristalloïdes 30 mL/kg si hypotension ou lactate ≥4, puis noradrénaline tôt si PAS/MAP ne remonte pas. Chez cette patiente IRC/âgée : bolus fractionnés (250–500 mL) avec réévaluation dynamique. Ne pas oublier l’imagerie si pyélonéphrite obstructive possible (TDM/écho) et l’appel précoce réa/urologie si besoin.
Rappel utile, et le cas illustre un profil à haut risque (âge, confusion, PAS 92, FR 26, marbrures, oligurie, IRC). Sur le plan opérationnel, la distinction sepsis vs choc septique est clé car elle conditionne l’intensité du « bundle 1h »: choc = hypotension persistante nécessitant vasopresseur pour PAM ≥65 mmHg malgré remplissage + lactate >2 mmol/L. Dans ce scénario, la priorité est une mesure précoce du lactate (et recontrôle si >2), hémocultures avant ATB, antibiothérapie probabiliste rapide adaptée à la fonction rénale, et remplissage initial ~30 mL/kg à moduler (IRC/risque de surcharge) avec réévaluation dynamique. Quantitativement, la mortalité augmente avec chaque retard d’antibiotiques; standardiser les délais (door-to-lactate, door-to-ATB, volume perfusé) permet d’auditer et d’harmoniser les pratiques SAU.