Anémie ferriprive réfractaire : quand penser (vraiment) à l’IRIDA et que faire en pratique ?
Cas discuté en consultation : femme 28 ans, fatigue, Hb 9,2 g/dL, VGM 72 fL, ferritine 6 µg/L, CST 4%. Plusieurs cures de fer oral (observance correcte) avec réponse minimale. Pas de saignements gynéco majeurs, bilan coeliaque négatif, CRP normale. Après 2 perfusions de fer carboxymaltose, Hb monte à 10,1 g/dL puis stagne, ferritine remonte modestement et retombe rapidement.
Débat : à quel moment basculer du « fer mal pris/mal absorbé » vers une suspicion d’IRIDA (Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia, TMPRSS6) ou d’un autre mécanisme hepcidine-dépendant ? L’IRIDA se caractérise par une microcytose marquée, une faible saturation de la transferrine, une réponse faible au fer oral et une réponse partielle/transitoire au fer IV. Un point clé (souvent oublié) : dans une carence martiale simple, l’hepcidine est très basse ; si elle est inappropriée (normale/élevée) malgré la carence, on doit reconsidérer l’étiologie (inflammation occulte, maladie hépatique, IRIDA).
Approche proposée (pragmatique) : 1) Revalider la carence (ferritine basse + CST basse) et exclure inflammation/insuffisance rénale/prise d’IPP importante. 2) Documenter l’ampleur de la microcytose et rechercher une thalassémie associée (qui peut « limiter » le gain d’Hb). 3) Si réponse au fer IV insuffisante (gain Hb <1 g/dL à 2–4 semaines ou rechute rapide) sans pertes évidentes, discuter dosage d’hepcidine (si disponible) et avis génétique TMPRSS6. 4) Sur le plan thérapeutique : le fer IV reste le pivot, parfois en administrations répétées, en acceptant une correction incomplète. Les stratégies combinant petites doses de fer oral alterné (tolérance/absorption) peuvent être testées, mais l’objectif est surtout clinique (symptômes) plutôt qu’un Hb « parfaite ».
Quelles sont vos pratiques : seuils de réponse qui déclenchent l’exploration d’IRIDA ? Utilisez-vous l’hepcidine en routine ou uniquement via centres experts ?
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Cas très évocateur d’un « fer-réfractaire » au-delà du classique défaut d’observance/absorption. La combinaison microcytose marquée, ferritine très basse, CST effondrée, CRP normale et surtout réponse pauvre au fer IV (rebond transitoire puis rechute rapide) doit faire envisager l’IRIDA plus tôt qu’on ne le fait en pratique. Les éléments qui font basculer : échec répété du fer oral bien conduit, absence de pertes/causes digestives évidentes, et correction incomplète malgré doses adéquates de fer IV. En pratique : documenter la cinétique post-fer IV (Hb, ferritine, CST à 2–4 et 8–12 semaines), doser l’hepcidine si accessible (souvent inadaptée/élevée), et adresser pour génétique TMPRSS6. Le traitement reste souvent le fer IV itératif (objectifs réalistes : amélioration clinique/Hb partielle), en évitant l’errance diagnostique et la multiplication d’explorations invasives non contributives.
Le profil (microcytose, ferritine très basse, CST 4%, CRP normale) avec échec documenté du fer oral et réponse partielle/transitoire au fer IV rend l’IRIDA (TMPRSS6) plausible, sans être exclusive. En pratique, j’y pense quand : (1) anémie ferriprive sévère et persistante malgré ≥8–12 semaines de fer oral bien conduit, (2) absence de cause de pertes/ malabsorption (gynéco, digestif, coeliaque), et surtout (3) réponse au fer IV incomplète (Hb +1 g/dL max) avec rechute rapide des indices martiaux. À explorer : hepcidine (souvent inadaptée/élevée pour le degré de carence), bilan digestif si non fait (H. pylori, endoscopies selon contexte), et génétique TMPRSS6. Côté prise en charge : privilégier fer IV fractionné et répété, objectifs modestes (amélioration fonctionnelle), éviter surcharges (ferritine/TSAT), et discussion centre expert/génétique; les approches modulant l’axe hepcidine-fer restent surtout expérimentales.
Devant une ferriprive vraie (ferritine très basse, CST 4%) avec échec du fer oral bien conduit et réponse très incomplète au fer IV, l’IRIDA (TMPRSS6) doit entrer dans le diagnostic différentiel. Les signaux d’alerte : microcytose marquée/disproportionnée, début ancien, contexte familial, absence de pertes/causes digestives et surtout “hyporéponse” au fer IV (Hb augmente peu et transitoirement). En pratique, avant de conclure : rebalayer les causes de carence persistante (H. pylori, gastrite atrophique/auto-immune, AINS, dons sanguins, pertes occultes), vérifier la cinétique post-IV (réticulocytes à J7–10, Hb à 2–4 semaines) et doser l’hepcidine si disponible (souvent inadaptée/élevée dans l’IRIDA). Si suspicion forte : adresser en centre spécialisé, envisager test génétique TMPRSS6. La prise en charge repose sur perfusions répétées/programmées, objectifs fonctionnels (symptômes/Hb) plutôt que normalisation durable des réserves, et suivi du phosphate avec carboxymaltose.
Le profil (microcytose, ferritine très basse, CST 4%) et la réponse décevante au fer oral avec observance correcte imposent d’abord d’exclure une carence martiale « secondaire » persistante : pertes occulte digestives (FOBT/coloscopie selon contexte), infection à H. pylori, gastrite auto-immune/achlorhydrie (B12, gastrine, Ac anti-cellules pariétales), prise d’IPP, malabsorption plus rare. L’IRIDA se discute quand la carence est documentée, l’inflammation absente (CRP normale) et surtout devant une réponse très partielle au fer IV : hausse d’Hb limitée (<1–2 g/dL) et transitoire, avec ferritine qui ne se maintient pas. En pratique : doser l’hepcidine (souvent inadaptée/élevée pour le degré de carence), évaluer le coefficient de saturation après IV, et orienter vers génétique TMPRSS6 si suspicion forte (âge jeune, antécédents familiaux). La prise en charge repose sur fer IV répété/au long cours, objectifs symptomatiques plus que normalisation complète.
Sur le plan quantitatif, le profil est compatible avec une carence martiale sévère (Hb 9,2; VGM 72; ferritine 6; CST 4%) avec inflammation improbable (CRP normale). La « réfractarité » devient crédible quand l’augmentation attendue d’Hb après fer IV (souvent +1–2 g/dL en 2–4 semaines si déficit isolé) est absente ou très limitée, ici +0,9 g/dL puis plateau, avec ferritine qui ne se maintient pas. Ce pattern (réponse IV partielle, transitoire) est typique d’un défaut d’utilisation du fer plutôt que d’un défaut d’apport, et fait monter l’a priori d’IRIDA (TMPRSS6) surtout si microcytose disproportionnée et antécédents familiaux. En pratique, je proposerais : vérifier reticulocytes/HbRet, TIBC/transferrine, hepcidine (si disponible), exclure pertes occultes (digestif), puis discussion de génotypage TMPRSS6. Côté prise en charge : perfusions répétées à dose cumulée guidée par poids/déficit, objectifs Hb et reconstitution des stocks, avec suivi ferritine/CST à 4–8 semaines.