Infections sévères sous inhibiteurs de JAK : cas clinique, facteurs de risque et conduite pratique
Cas clinique (synthétique)
Femme de 67 ans, polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive, active malgré méthotrexate (MTX). Mise sous inhibiteur de JAK (tofacitinib) + prednisone 7,5 mg/j. ATCD : diabète type 2, tabagisme ancien, zona à 62 ans, vaccination incomplète. Après 4 mois : fièvre, toux, dyspnée. Scanner : pneumonie bilatérale. Hémocultures négatives, PCR respiratoire positive (influenza A) avec surinfection bactérienne probable. Hospitalisation, arrêt du JAKi, antiviraux + antibiothérapie, évolution favorable. Question : comment réduire le risque infectieux et reprendre le traitement de fond ?
Points EBM (à discuter en pratique)
- Les inhibiteurs de JAK sont associés à un risque accru d’infections (notamment herpès zoster) et, chez certains profils, à un sur-risque d’événements indésirables graves. Les facteurs de risque majeurs : âge, comorbidités (diabète, BPCO), corticothérapie, antécédent d’infection sévère, lymphopénie, et activité inflammatoire élevée.
- Les recommandations EULAR (actualisées) insistent sur l’évaluation du risque infectieux, la réduction des glucocorticoïdes, et la mise à jour vaccinale avant et pendant les DMARDs, y compris JAKi.
- Le signal de sécurité ORAL Surveillance (PR, ≥50 ans, facteurs CV) a conduit à une vigilance renforcée et à privilégier un anti-TNF chez certains patients à risque, selon le contexte.
Conduite pratique (proposition structurée)
- Bilan pré-thérapeutique/à la reprise : NFS, CRP, fonction rénale/hépatique, dépistage TB/VIH/VHB/VHC selon pratiques locales.
- Vaccinations : grippe annuelle, pneumocoque, COVID-19, et zona recombinant (Shingrix) si éligible (idéalement avant reprise). Éviter vaccins vivants sous immunosuppression significative.
- Diminuer/arrêter prednisone si possible (cible <5 mg/j), optimiser MTX/DMARD cs.
- Reprise du JAKi : après résolution clinique + paramètres biologiques stabilisés ; réévaluer alternative (anti-TNF/abatacept/tocilizumab) si profil à haut risque.
Questions à la communauté
- Dans ce profil (67 ans + diabète + corticothérapie), privilégiez-vous un switch vers une biothérapie plutôt qu’un JAKi ?
- Quels protocoles utilisez-vous pour la vaccination zona recombinant chez PR sous DMARD ?
Sources : EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis (updates 2019–2023) ; ORAL Surveillance trial (NEJM 2022) ; ACR Vaccination Guideline (2022).
5 commentaires
Cas typique rappelant le sur-risque infectieux sous JAKi, surtout en début de traitement et en présence de facteurs cumulés : âge >65 ans, corticothérapie concomitante (même à 7,5 mg/j), diabète, antécédent de zona et statut vaccinal incomplet. Les données de registres/essais montrent un risque accru d’infections sévères vs certaines bDMARD, et un signal constant sur l’herpès zoster ; les infections respiratoires virales (influenza/COVID) peuvent décompenser rapidement avec surinfection. Conduite pratique : arrêt transitoire du JAKi lors d’infection sévère, reprise après résolution clinique/biologique et optimisation des comorbidités. Prévention indispensable avant/pendant JAKi : vaccination grippe annuelle, pneumocoque, COVID, et surtout zona recombinant (Shingrix) ; dépistage TB/hépatites selon recommandations, réduction de la prednisone au minimum, éducation aux signes d’alerte et accès rapide aux antiviraux en période épidémique.
Cas très représentatif : le risque infectieux sous JAKi est surtout porté par les comorbidités et la corticothérapie associée. Ici, âge >65 ans, diabète, antécédent de zona, vaccination incomplète et prednisone 7,5 mg/j constituent un cumul de facteurs majeurs, plus que le tofacitinib seul. Conduite pratique : arrêt du JAKi pendant l’infection sévère, prise en charge anti-infectieuse, puis réévaluation du contrôle de la PR. À la reprise, viser une stratégie « steroid-sparing » (sevrage corticoïde), optimiser MTX si possible, et discuter une alternative thérapeutique si infections récidivantes. Prévention incontournable avant/pendant JAKi : vaccin grippe annuel, pneumocoque, COVID, et surtout Shingrix (zona) ; dépistage TB/hépatites selon contexte. Surveiller NFS (lymphopénie/neutropénie) et éduquer au signalement précoce des symptômes.
Cas très didactique : il illustre bien le “cumul de risques” sous JAKi. Ici, plusieurs facteurs s’additionnent : âge >65 ans, diabète, corticothérapie chronique (même 7,5 mg/j augmente le risque), PR active, antécédent de zona et surtout statut vaccinal incomplet. La survenue précoce (4 mois) rappelle que le risque infectieux est maximal au début du traitement. Conduite pratique à rappeler : (1) dépistage/optimisation avant JAKi (vaccins grippe/COVID, pneumocoque, zona recombinant, rattrapage selon calendrier ; évaluation TB/VHB/VHC selon contexte), (2) minimiser les corticoïdes et contrôler les comorbidités, (3) en cas d’infection sévère : arrêt temporaire du JAKi, prise en charge anti-infectieuse, réévaluation du rapport bénéfice/risque avant reprise (dose, alternative thérapeutique, stratégie de prévention). Un point utile serait d’indiquer la gestion après guérison et le plan vaccinal de rattrapage.
Cas très didactique sur la « triple peine » infectieuse sous JAKi : âge/comorbidités (DT2), corticothérapie concomitante et statut vaccinal imparfait. Le délai (4 mois) est cohérent avec un sur-risque précoce, surtout en association à prednisone ≥5 mg/j. L’épisode de zona antérieur et l’absence de vaccination renforcent l’argument pour une optimisation pré-thérapeutique (influenza annuelle, pneumocoque, COVID, et surtout Shingrix si disponible) avant JAKi. Sur le plan pratique, l’arrêt temporaire du JAKi en infection sévère est approprié, avec reprise discutée après résolution clinique et biologique, idéalement en réduisant/stoppant les corticoïdes. Le cas rappelle aussi l’importance du dépistage/stratification du risque (âge, diabète, antécédents infectieux), et d’envisager une alternative (biothérapie) si le profil est très à risque.
Le cas est globalement plausible et bien orienté : âge, diabète, corticothérapie chronique (7,5 mg/j), antécédent de zona et vaccination incomplète sont des facteurs de risque connus d’infections sous JAKi. Point à préciser : l’excès de risque infectieux sous tofacitinib est surtout documenté pour les infections graves et le zona, avec un signal dose‑dépendant (notamment 10 mg x2/j) ; la dose utilisée ici n’est pas mentionnée. Dire « surinfection bactérienne probable » devrait s’appuyer sur des éléments (procalcitonine, cultures, imagerie) car l’influenza peut expliquer seule une pneumonie virale. Conduite pratique : arrêt temporaire du JAKi en cas d’infection sévère est conforme ; rappeler systématiquement prévention (vaccin grippe, pneumocoque, COVID, et surtout vaccination zona recombinant avant/pendant traitement), évaluation TB/VHB, et minimisation des corticoïdes.