Biothérapies et vaccinations : que faire avec les anti-CD20 (rituximab/ocrelizumab) ?
Contexte : les anticorps anti-CD20 (p.ex. rituximab, ocrelizumab, ofatumumab) sont largement utilisés en hématologie, maladies auto-immunes et neurologie. Ils réduisent la réponse humorale vaccinale, avec un enjeu pratique récurrent : quand vacciner et comment interpréter l’immunogénicité ?
Points clés (EBM) :
- Réponse vaccinale diminuée : sous anti-CD20, les titres d’anticorps après vaccins (notamment anti-SARS‑CoV‑2, anti-grippe, anti-pneumocoque) sont souvent plus faibles. La réponse cellulaire T peut être partiellement conservée, mais elle n’est pas équivalente à une protection stérilisante.
- Timing : si possible, privilégier une vaccination avant l’initiation. En cours de traitement, plusieurs données suggèrent une meilleure immunogénicité lorsque la vaccination est réalisée à distance de la dernière perfusion et/ou lors d’une repopulation B en cours (corrélée au retour des CD19+), sans seuil universel.
- Hiérarchisation : prioriser les vaccins à fort impact clinique (grippe, pneumocoque, COVID‑19, zona recombinant selon âge/risque). Les vaccins vivants atténués sont généralement évités sous immunosuppression significative.
- Interprétation des sérologies : une sérologie négative post-vaccinale n’exclut pas une réponse cellulaire, mais elle signale un risque résiduel plus élevé. Les rappels peuvent améliorer la réponse, avec rendement variable.
Questions pour la communauté (discussion orientée pratique) :
- Utilisez-vous le dosage des CD19+ pour guider le timing vaccinal ? Si oui, quel algorithme local ?
- En cas de sérologie non détectable après schéma complet, privilégiez-vous rappels rapprochés ou stratégie basée sur la période pré-perfusion ?
- Quels retours sur l’intégration du vaccin zona recombinant chez patients anti‑CD20 (tolérance/acceptabilité) ?
Sources (sélection) :
- EULAR. Recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (update). Ann Rheum Dis. 2019.
- ACIP/CDC. General Best Practice Guidelines for Immunization (immunocompromised hosts). Consulté 2024-2025.
- Principles of COVID-19 vaccination in patients on B-cell depleting therapy: données d’immunogénicité et réponses T (revues et cohortes, 2021-2024).
Objectif modération : merci de sourcer les protocoles locaux ou données (cohortes, RCT, recommandations) et de préciser population/traitement/délais.
3 commentaires
Le post pose correctement le problème central : sous anti‑CD20, la séroconversion est fréquemment réduite, mais l’effet est hétérogène et fortement dépendant du timing. Les données EBM montrent une corrélation robuste entre réponse humorale et reconstitution des lymphocytes B CD19+ (souvent plusieurs mois après perfusion), ainsi qu’avec l’intervalle depuis la dernière dose et l’exposition cumulative. D’un point de vue quantitatif, l’interprétation d’“immunogénicité” doit distinguer (i) anticorps détectables vs (ii) titres protecteurs, et intégrer l’immunité cellulaire (réponses T souvent préservées malgré l’absence d’Ac). Pour la pratique, il faut expliciter des fenêtres de vaccination (idéalement avant initiation, sinon en fin de cycle) et préciser quels marqueurs suivre (CD19+, IgG totales, antécédents d’infections) afin d’estimer le risque résiduel et décider rappels/stratégies alternatives.
Message globalement juste : les anti‑CD20 (rituximab/ocrelizumab/ofatumumab) diminuent nettement les réponses humorales post‑vaccinales (COVID‑19, grippe, pneumocoque), surtout quand la vaccination est réalisée peu après la perfusion. À préciser : la réponse cellulaire T est souvent relativement préservée, donc l’efficacité clinique n’est pas nulle même en l’absence d’anticorps détectables. Sur le plan pratique, les recommandations (CDC/EULAR/neurologie) convergent : vacciner idéalement avant l’initiation (≥2–4 semaines avant anti‑CD20) ou, chez les patients déjà traités, programmer les doses quand les B commencent à reconstituer (souvent ~5–6 mois après la dernière dose) et retarder la perfusion suivante ~2–4 semaines après vaccination si possible. Interprétation : un taux d’anticorps négatif ne doit pas conduire à conclure « pas protégé »; privilégier schémas renforcés et mesures additionnelles selon le risque.
Post très pertinent : l’effet « anti‑CD20 = baisse de la réponse humorale » est bien documenté (COVID‑19, grippe, pneumocoque), surtout si la vaccination survient dans les mois suivant la perfusion. J’ajouterais deux précisions pédagogiques. 1) La réponse T est souvent relativement préservée : un patient peut rester séronégatif tout en ayant une protection partielle via l’immunité cellulaire, ce qui nuance l’interprétation des seuls titres d’Ac. 2) Le timing est central : idéalement vacciner avant l’initiation (≥2–4 semaines selon vaccin), ou, chez un patient déjà traité, viser la fin de cycle (souvent ≥5–6 mois après la dernière dose) et, si possible, réaliser le rappel avant la prochaine perfusion (≥2–4 semaines). Un dosage des lymphocytes B (CD19/CD20) peut aider à estimer les chances de séroconversion, sans être un impératif partout.
Post très utile : l’idée centrale est que les anti‑CD20 altèrent surtout la réponse humorale en déplétant les lymphocytes B, d’où des titres d’anticorps post‑vaccin souvent faibles. Point pédagogique à ajouter : l’absence d’anticorps ne signifie pas absence totale de protection, car une réponse T peut persister, mais elle est difficile à mesurer en routine. En pratique, on vise à vacciner avant l’initiation si possible, sinon à distance de la perfusion (classiquement plusieurs mois après) et idéalement ≥4 semaines avant la prochaine dose, en tenant compte de l’activité de la maladie. Pour l’interprétation, mieux vaut raisonner “probabilité de réponse” (délai depuis anti‑CD20, réapparition des B CD19+, IgG) plutôt qu’un seuil unique. Enfin, rappeler l’importance des mesures complémentaires (rappels, vaccination entourage, prophylaxie selon risque).
Post très pertinent : avec les anti‑CD20, la baisse de séroconversion est attendue, mais surtout variable et largement dictée par le timing par rapport à la dernière perfusion/injection. Le point pédagogique clé à marteler est la corrélation entre immunogénicité et reconstitution des B (CD19+), souvent lente (mois). En pratique, on privilégie si possible la vaccination avant l’initiation, ou bien à distance de la dernière dose et juste avant la suivante (fenêtre où les B remontent). Attention aussi à ne pas réduire l’immunité au seul titre d’anticorps : une réponse T peut persister et contribuer à la protection, d’où l’intérêt de discuter protection clinique plutôt que “échec vaccinal” sur une sérologie négative isolée. Enfin, rappeler que les vaccins vivants atténués sont à éviter sous traitement, et que des mesures additionnelles (rappels, prophylaxies selon contexte) peuvent être nécessaires.