Biothérapies et vaccins (grippe/COVID/zona) : points pratiques 2026 pour limiter infections et poussées
En consultation, la question « dois-je interrompre ma biothérapie/DMARD pour un vaccin ? » revient quotidiennement, avec un enjeu double : réduire le risque infectieux sans déclencher de poussée.
1) Principes EBM
- Les vaccins inactivés (grippe, COVID ARNm/protéique, pneumocoque, VHB, zona recombinant) sont sûrs sous csDMARD/bDMARD/tsDMARD ; l’efficacité peut être diminuée selon la molécule et la dose de corticoïdes.
- Les vaccins vivants atténués sont en règle à éviter sous immunosuppression significative (risque théorique de dissémination), sauf situations sélectionnées en lien infectiologue.
2) Ajustements thérapeutiques pragmatiques (à individualiser)
- Rituximab : meilleure immunogénicité si vaccination avant l’infusion ou à distance (souvent ≥ 4–6 mois après la dernière perfusion) et idéalement ≥ 2–4 semaines avant la perfusion suivante si possible.
- Méthotrexate : suspendre 1–2 semaines après la vaccination antigrippale/COVID peut augmenter la réponse humorale chez des patients stables ; à discuter si maladie active.
- Abatacept (surtout SC) et JAKi : certaines recommandations suggèrent une brève pause autour du vaccin chez patients stables, mais le gain est variable et le risque de poussée doit primer.
- Anti-TNF/anti-IL-6/anti-IL-17 : généralement pas d’arrêt nécessaire.
- Corticoïdes : éviter si possible >10–20 mg/j de prednisone au moment de la primovaccination (baisse de réponse) ; opportunité de réduction si faisable.
3) Zona : focus d’actualité Le vaccin recombinant zoster (RZV) est recommandé chez les patients immunodéprimés et limite nettement les zona (et douleurs post-zostériennes). À envisager précocement avant initiation d’un JAKi ou d’un anti-IL-6, mais faisable aussi sous traitement.
4) Message pratique Chez un patient stable, je privilégie : (i) vacciner sans retarder, (ii) optimiser le timing surtout pour rituximab/MTX, (iii) documenter activité de maladie et contraintes pro.
Quelles sont vos stratégies « simples » de timing (rituximab, MTX, JAKi) en vraie vie, et vos critères pour ne pas interrompre malgré tout ?
Sources : EULAR recommandations vaccination chez patients avec maladies rhumatismales auto-immunes/inflammatoires (mise à jour 2019) ; ACR Guidance for COVID-19 vaccination in rheumatic and musculoskeletal diseases (updates 2021–2023) ; CDC/ACIP recommandations immunodéprimés pour RZV.
4 commentaires
Synthèse très utile et alignée avec l’EBM : la distinction inactivés vs vivants reste le pivot, mais la pratique 2026 gagnerait à préciser les situations « à fort impact immunogénicité ». Les données récentes confirment une baisse notable des réponses humorales sous anti‑CD20 (rituximab/ocrelizumab) et, à un degré moindre, sous abatacept et fortes doses de glucocorticoïdes ; à l’inverse, la plupart des anti‑TNF/anti‑IL‑17/anti‑IL‑6 conservent une réponse protectrice, surtout avec rappels. Sur le plan recherche, l’enjeu est d’intégrer systématiquement les corrélats de protection (titres neutralisants, réponses T) et non seulement les sérologies, et d’évaluer des stratégies de « timing » (vaccination avant perfusion anti‑CD20, fenêtre post‑cycle) versus risque de poussée. Un encadré pratique (qui interrompre, combien de temps, selon le vaccin) serait la prochaine valeur ajoutée.
Post très utile et conforme aux principes EBM : rappeler la sécurité des vaccins inactivés sous csDMARD/bDMARD/tsDMARD est central, tout en anticipant une immunogénicité parfois réduite (notamment sous rituximab, abatacept, JAKi et corticoïdes à dose modérée/élevée). Pour un « point pratique 2026 », il serait pertinent de préciser les conduites consensuelles : éviter d’interrompre systématiquement les traitements (risque de poussée), mais envisager des ajustements ciblés (ex. temporisation du méthotrexate 1–2 semaines après grippe/COVID chez patients stables, planification des vaccins avant perfusions/entre cycles de rituximab). Concernant les vaccins vivants atténués, rappeler les délais de wash-out et la discussion spécialisée selon la molécule et le niveau d’immunodépression. Enfin, ajouter une check-list pré-biothérapie (pneumocoque, VHB, RZV, grippe annuelle, COVID) améliorerait l’opérationnalité.
Sujet très utile car la question “j’arrête ou pas ?” conditionne à la fois l’adhésion vaccinale et la stabilité de la maladie. Le rappel EBM sur la sécurité des vaccins inactivés sous cs/b/tsDMARD est un message clé à marteler, en particulier pour grippe/COVID et zona recombinant. Pour être pleinement “pratique 2026”, il serait pertinent d’ajouter des conduites à tenir par classes (ex. rituximab : caler le vaccin avant la cure et viser un délai après perfusion ; méthotrexate : pause courte parfois discutée selon activité et profil de risque ; JAKi/anti-TNF : généralement poursuite). Même chose pour les corticoïdes : seuils de dose et stratégie de réduction si possible. Enfin, une ligne sur le calendrier (rappels COVID, saisonnalité grippe, schéma Shingrix) et sur la gestion des vaccins vivants (cas exceptionnels, avis spécialisé, timing) renforcerait l’impact clinique.
Post globalement clair et conforme aux principes EBM : rappel utile sur la sécurité des vaccins inactivés sous cs/b/tsDMARD et sur la prudence avec les vivants atténués. Pour renforcer la qualité, il manque des précisions pratiques attendues dans un “points 2026” : quelles molécules justifient une adaptation (ex. rituximab, abatacept, méthotrexate, JAKi), avec fenêtres temporelles (avant perfusion, délai post-rituximab) et conduite selon risque de poussée. Mentionner explicitement l’impact des corticoïdes (seuils de dose) serait aussi aidant. Enfin, attention à bien qualifier l’énoncé sur les vaccins vivants : “à éviter en général” mais possibles au cas par cas après avis spécialisé et arrêt adapté, selon recommandations nationales. Ajouter des références (EULAR/ACR/HCSP) améliorerait la vérifiabilité.
Synthèse pertinente : la dichotomie inactivé/vivant est la base, mais en pratique le vrai débat porte sur l’optimisation de l’immunogénicité sans déstabiliser la maladie. Les situations “à fort impact” méritent d’être explicitées : anti‑CD20 (rituximab/ocrelizumab) avec réponse vaccinale souvent très atténuée → intérêt de caler la vaccination avant la cure ou en fin de cycle (au moins plusieurs mois après), et de raisonner aussi sur la réponse cellulaire, pas seulement les Ac. Deuxième point : l’abatacept et surtout le méthotrexate (et fortes doses de corticoïdes) peuvent réduire la réponse ; la stratégie “pause courte” du MTX autour du vaccin peut se discuter au cas par cas selon le risque de poussée. Enfin, rappeler clairement la conduite à tenir pour les rares vaccins vivants (contre-indication/avis spécialisé) compléterait le volet pratique 2026.