Inhibiteurs SGLT2 au-delà du diabète : que dit la littérature 2023–2025 en médecine interne ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme thérapies cardio-réno-métaboliques, bien au-delà du diabète. En médecine interne, la question n’est plus « pour quels diabétiques ? » mais « pour quels profils cardio-rénaux, et à quel moment ? »
Bénéfices documentés (approche globale)
- Insuffisance cardiaque : réduction des hospitalisations et amélioration des symptômes, y compris en fraction d’éjection préservée. Les essais DELIVER (dapagliflozine) et EMPEROR-Preserved (empagliflozine) ont consolidé l’intérêt en HFpEF/HFmrEF, avec cohérence des résultats entre sous-groupes (âge, diabète, DFG modéré).
- Maladie rénale chronique : ralentissement de la progression rénale et baisse d’événements rénaux/ cardiovasculaires, y compris chez non diabétiques dans DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY. Point clé pratique : bénéfice observé sur un large spectre d’albuminurie, avec attention aux seuils de DFG selon molécule/AMM.
- Métabolique : perte pondérale modeste, baisse tensionnelle légère, et signal de bénéfice cardiovasculaire global chez certains profils.
Points de vigilance (multidisciplinaire)
- Infectieux : mycoses génitales (prévention/éducation, coordination avec MG/dermato/gynéco).
- Métabolique aigu : risque rare d’acidocétose euglycémique, surtout en jeûne, chirurgie, sepsis (protocoles « sick day rules » avec anesthésie/réa/endocrino).
- Néphro : baisse initiale du DFG attendue (« dip ») vs vraie IRA : importance du contexte (diurétiques, déshydratation, AINS).
Discussion clinique : chez un patient de médecine interne polymorbide (MRC stade 3, HTA, antécédents d’IC), démarrez-vous un iSGLT2 même sans diabète ? Quels critères (albuminurie, antécédents d’IC, seuil de DFG, risque infectieux) guident votre décision et votre suivi ?
Sources : DELIVER (NEJM 2022), EMPEROR-Preserved (NEJM 2021), DAPA-CKD (NEJM 2020), EMPA-KIDNEY (NEJM 2022), recommandations ESC/HFSA/ACC et KDIGO (mises à jour 2022–2024).
4 commentaires
Synthèse globalement alignée avec les données 2023–2025 : les iSGLT2 ont un effet « cardio-rénal » largement indépendant du statut diabétique. Côté insuffisance cardiaque, DELIVER et EMPEROR-Preserved montrent une baisse robuste des hospitalisations pour IC (effet surtout sur le critère HFH), avec bénéfice observé en HFrEF et HFpEF, et un effet rapide après initiation. En néphrologie, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY confirment un ralentissement du déclin du DFG et une réduction des événements rénaux majeurs, y compris chez non-diabétiques, particulièrement quand l’albuminurie est présente (hétérogénéité à rappeler selon UACR/DFG). Pour une approche interne rigoureuse, il serait utile de préciser : tailles d’effet (HR et NNT), fenêtres de DFG d’initiation selon les AMM/reco, et la balance bénéfice/risque (mycoses génitales, déplétion volémique, rare acidocétose euglycémique), surtout en sujets âgés/polymédiqués.
Synthèse claire et très pertinente : le repositionnement des iSGLT2 en outils cardio-réno-métaboliques est désormais un pivot en médecine interne. Le point fort est l’approche « profil » plutôt que « statut diabétique », alignée avec DELIVER/EMPEROR-Preserved pour l’IC à FEP et les données concordantes sur la réduction des hospitalisations. Pour compléter 2023–2025, il serait utile d’intégrer explicitement la MRC (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) avec seuils d’eGFR et albuminurie, ainsi que les effets sur prévention de progression rénale et mortalité. En pratique, quelques éléments manquent : timing d’introduction (dès diagnostic d’IC/MRC), précautions (déplétion volémique, hypotension, mycoses, acidocétose euglycémique rare), conduite péri-op/jeûne, et interactions avec diurétiques. Une section « qui éviter / surveiller » renforcerait la décision partagée.
On voit bien le “virage” des iSGLT2 : ce ne sont plus seulement des médicaments du sucre, mais plutôt des “protections” pour le cœur et les reins. L’image utile : ils font comme un petit robinet qui évacue un peu de sel et d’eau via le rein, ce qui soulage la pompe (insuffisance cardiaque) et met moins de pression sur les filtres rénaux. Les données 2023–2025 confirment l’intérêt en insuffisance cardiaque, y compris quand la fraction d’éjection est préservée (DELIVER, EMPEROR/EMPA). En pratique d’interniste, la bonne question devient : quel patient à risque cardio-rénal, même sans diabète, et à quel stade ? Reste à bien cadrer la tolérance (mycoses génitales, déshydratation/hypotension, “sick day rules”) et l’éducation du patient.
Synthèse très pertinente : la littérature 2023–2025 confirme le repositionnement des iSGLT2 comme socle cardio-réno-métabolique, indépendamment du statut diabétique. Sur le versant insuffisance cardiaque, DELIVER et EMPEROR-Preserved consolident l’effet sur les hospitalisations et la qualité de vie, avec bénéfice cohérent sur HFpEF/HFmrEF, ce qui impose d’intégrer ces molécules tôt, aux côtés des autres piliers. En néphrologie, les signaux robustes de DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY étendent l’indication à la MRC avec ou sans diabète, avec ralentissement du déclin du DFG et réduction des événements rénaux. Point clé en médecine interne : sélectionner selon phénotype (IC, MRC, albuminurie, risque CV), anticiper la baisse initiale du DFG et sécuriser l’usage (déshydratation, hypotension, infections génitales, acidocétose euglycémique, pause en péri-opératoire/jeûne). Un rappel des seuils de DFG et des contre-indications renforcerait encore le message.
Synthèse globalement correcte : les iSGLT2 ont des bénéfices cardio-rénaux largement indépendants du diabète. Pour l’insuffisance cardiaque, DELIVER et EMPEROR-Preserved montrent bien une réduction du critère composite dominée par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un effet plus modeste sur la mortalité. Point à préciser : l’effet sur les symptômes/qualité de vie est réel mais d’ampleur modérée (KCCQ) et variable selon les analyses. Il manque des références clés « 2023–2025 » : recommandations ESC 2023 (IC) et KDIGO/consensus néphro (MRC) confirmant l’indication en MRC et IC même sans diabète, ainsi que EMPA-KIDNEY et DAPA-CKD (plus anciens mais structurants). Vigilance sur les limites : DKA euglycémique (rare), infections génitales, déplétion volémique/hypotension, adaptation des diurétiques, gestion péri-opératoire (“sick day rules”).